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前腺纪实 | 前移治疗关口，兼顾心血管安全：nmCRPC全程管理策略更新

09月16日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着前列腺癌筛查和系统治疗不断前移，越来越多患者进入长期带瘤生存阶段。与此同时，前列腺癌患者多为老年人群，心血管疾病（CVD）、高血压、糖尿病、血脂异常及抗栓药物使用十分常见。肿瘤控制与心血管安全不再是彼此独立的目标，而是需要在同一治疗决策中统筹考量。对于非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC），准确识别疾病进展、合理选择强化治疗，并在合并CVD及多重用药患者中维持治疗获益，尤为重要。肿瘤资讯邀请李有元教授、郭永连教授、杨俊教授、董锐教授、李国灏教授、李聪教授、宋文教授、卢宇超教授围绕合并CVD前列腺癌的治疗策略及2026 CSCO前列腺癌诊疗指南中nmCRPC的更新要点进行解读。

前列腺癌进入慢病化时代，心血管风险成为治疗管理的重要组成部分

肿瘤与CVD的“双重夹击”

前列腺癌患者年龄较大、合并症较多。流行病学资料显示，患者中位年龄约72岁，65岁及以上者占比较高¹。在前列腺癌患者的长期随访中，CVD也是重要死亡原因之一²。随着治疗线次延长，患者可能同时接受ADT、雄激素受体通路抑制剂（ARPI）以及降压、调脂、降糖、抗凝或抗血小板治疗，药物相互作用和累积毒性需要在治疗开始前进行评估。

ADT可引起胰岛素抵抗、脂肪增加、血脂异常及动脉壁改变，从而加重代谢和心血管负担。美国一项纳入73,196例、年龄≥66岁的局部或区域性前列腺癌患者队列研究显示，与未接受ADT者相比，GnRH激动剂治疗与新发冠心病、心肌梗死及心源性猝死风险增加相关³。对于既往已有冠心病、房颤、心力衰竭或PCI史的患者，这一风险管理更加不能被忽视。

强化治疗不能只看肿瘤疗效

不同ARPI的药理学特点可能影响心血管安全性及合并用药管理。部分AR抑制剂可通过诱导CYP3A4、CYP2C9及CYP2C19影响华法林、氯吡格雷、部分直接口服抗凝药、他汀类及其他心血管药物的暴露水平⁴。

因此，对合并CVD或多重用药的患者，治疗目标应从单纯延长肿瘤控制时间，进一步拓展为“疗效、安全性与可持续性”并重。治疗前建议由肿瘤科、心血管科及必要时药学团队共同评估既往心血管事件、血压、血脂、血糖、心功能、心律及抗栓方案，并在治疗过程中持续监测。

达罗他胺：兼顾疾病控制与用药安全的治疗选择

nmCRPC治疗从“观察等待”转向早期阻断转移

nmCRPC的诊断需同时满足三个条件：达到去势水平的睾酮、PSA进展，以及传统影像学未发现远处转移。2026 CSCO指南的诊疗理念进一步强调，PSA进展应以患者基线或最低值为参照，至少间隔1周连续两次升高，且较基础值升高超过50% ⁵。单次PSA升高不应直接等同于疾病进展，更不宜仅凭一次检测结果更换方案。

PSMA-PET有助于发现传统影像学尚未显示的病灶，但目前不能单独作为nmCRPC进展、疗效评价或换药依据。治疗早期还可能出现PSMA摄取暂时性升高，若将其误判为进展，可能造成过早停药⁶。因此，现阶段疾病分层和关键疗效判断仍应以规范化的CT、MRI及骨扫描等传统影像为基础，并结合PSA趋势和临床表现综合分析。

nmCRPC治疗的核心，是在出现可见转移前延缓疾病进展。ARAMIS研究显示，达罗他胺联合ADT可显著延长无转移生存期（MFS），中位MFS为40.4个月，而安慰剂联合ADT为18.4个月，差异约20个月⁷。随后公布的总生存期分析进一步显示，达罗他胺联合ADT可降低死亡风险，支持其在nmCRPC患者中尽早强化治疗的价值⁸。在2026 CSCO指南更新中，达罗他胺在I级推荐中的顺序也有前移⁵。

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CVD共病及多重用药患者的“少相互作用”优势

对于合并房颤、冠心病、PCI术后长期抗栓或需要多种慢病药物治疗的患者，达罗他胺的药物相互作用特征具有临床意义。其分子结构设计使中枢神经系统暴露较低，且对多种CYP酶诱导作用相对有限，与其他ARPI相比，理论上可减少对抗凝、抗血小板、降压、降糖和调脂治疗的干扰⁹。

一项纳入24项研究、22,624例患者的Meta分析显示，在心脏骤停或心源性死亡这一结局上，达罗他胺相关风险比为0.97；网状Meta分析同样显示，在多个主要心血管不良事件指标中，达罗他胺处于最低或接近最低水平^10,11。这些结果主要来自不同研究间的间接比较，不能简单解读为头对头优效证据，但结合ARAMIS研究中达罗他胺联合ADT总体不良事件谱与安慰剂相近的结果，达罗他胺为CVD高风险患者提供了较具吸引力的治疗选择⁷。

指南和共识的更新也更加重视患者的心血管背景。2026 EAU指南、ESC肿瘤心脏病学相关建议及2026 CSCO前列腺癌诊疗指南均强调，合并CVD时应优先考虑心血管安全性更有利、药物相互作用风险较低的治疗方案；相关中国专家共识也将达罗他胺作为此类患者使用NHT时的重要选择^5,12-14。临床实践中，指南推荐并不意味着可以省略心血管评估，而是提示医生在疗效相近的治疗选项之间，应将患者的共病和用药负担纳入决策。

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治疗方案需要服务于患者的长期获益

nmCRPC患者需要动态判断进展

nmCRPC治疗期间应定期检测PSA，通常可每3个月评估一次，同时结合睾酮水平、症状和影像学变化。PSA达不到预期或出现上升，应首先确认检测趋势、依从性及睾酮是否维持去势水平，而不是机械地仅凭单项指标更换方案。研究提示，达到PSA低于0.2 ng/mL与更好的生存结局相关，PSA下降越深，后续进展风险可能越低，但PSA进展与影像学进展并非始终同步^15-17。

因此，临床管理应把“延缓转移”与“保留后续治疗选择”结合起来。对于无影像学转移、但存在快速PSA倍增或持续进展风险的患者，及时采用有循证依据的ARPI强化治疗，有助于将治疗关口前移；对于治疗中的患者，则应避免因短期PSA波动或PSMA-PET单独阳性而过早改变方案。

总结

前列腺癌长期管理时代，治疗决策必须同时回答两个问题：能否持续控制肿瘤，以及患者能否安全地接受并坚持治疗。对于nmCRPC，规范诊断、合理解读PSA和影像学变化，是把握“阻断转移最后防线”的基础；对于合并高血压、冠心病、房颤、PCI术后抗栓及多重用药的患者，心血管风险和药物相互作用应前置到治疗选择之中。现有研究、指南及共识支持在合适患者中考虑达罗他胺联合ADT，以期实现疾病控制、心血管风险管理与长期治疗可持续性的平衡。具体方案仍需结合患者实际情况，由多学科团队共同决策。

参考文献

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