胃癌围手术期治疗正由单一化疗向基于PD-L1、MSI/MMR、HER2和Claudin 18.2等标志物的分层探索演进。化疗骨架、免疫与靶向治疗人群、病理缓解的长期意义及术后治疗安排，仍是临床决策中的核心问题。
2026年9月8日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）主办的「How We Treat·福肿经验」系列直播会议第三期顺利召开。会议以“HER2驱动下的胃癌精准治疗与临床决策”为主题，由福建省肿瘤医院林榕波教授担任大会主席，苏丽玉教授分享病例，中山大学肿瘤防治中心王风华教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院邱红教授及福建医科大学附属协和医院郑朝辉教授参与讨论。
开场致辞
林榕波教授指出，胃癌围手术期研究数据陆续公布，真实病例既呈现治疗获益，也暴露复发、毒性及证据不足等难题。本次会议希望以病例为引，厘清不同方案的适用边界。王风华教授与邱红教授表示，指南提供基本框架，但高质量患者管理仍需持续复盘，并结合分期、分子特征和身体状况作出个体化判断。
第一部分
围手术期免疫治疗的困惑
苏丽玉教授连续汇报4例pMMR胃癌。病例一是胃癌术前化疗联合免疫病例，患者为59岁男性，cT4bN+M0、HER2（0）、PD-L1 CPS=30，接受POF联合替雷利珠单抗后获TRG 1级、ypT2N0，但术后继续免疫治疗仍于约1年后复发。病例二为术前单纯化疗病例，患者为61岁女性，cT4aN+M0、CPS=0，未联合免疫，FLOT治疗后影像学退缩。病例三为术后化疗联合免疫治疗的病例，患者29岁女性，术后pT4aN3bM0 IIIC期、CPS=3，因复发风险高接受FLOT联合替雷利珠单抗。病例四术后单纯化疗病例，患者为48岁男性，术后pT4aN3bM0、IIIC期、CPS=0，接受FLOT为主的化疗；随访中肿瘤标志物升高并出现肝脏、盆腔可疑病灶，尚待动态鉴别。4例病例分别对应术前化疗联合免疫、术前单纯化疗、术后化疗联合免疫和术后单纯化疗。
林榕波教授指出，FLOT4确立了围手术期FLOT的治疗地位，PRODIGY和RESOLVE分别支持新辅助DOS及围手术期SOX；DRAGON III长期随访未显示FLOT与SOX在总生存期（OS）、无病生存期（DFS）方面存在显著差异。免疫治疗方面，MATTERHORN证实围手术期度伐利尤单抗联合FLOT可提高病理完全缓解（pCR）率并改善无事件生存期（EFS）；ASTRUM-006研究显示，在PD-L1 CPS≥5人群中，术前斯鲁利单抗联合SOX、术后斯鲁利单抗较围手术期SOX显著延长EFS（中位EFS：未达到 vs 35.9个月；HR=0.73），并将pCR率由6.4%提高至21.6%。而ATTRACTION-5未证实术后纳武利尤单抗联合化疗可改善RFS；DRAGON IV/CAP 05虽显示免疫、抗血管生成联合SOX可提高pCR和MPR，但能否转化为长期生存获益仍待验证。
智慧碰撞：大咖讨论一
强度、人群与术后治疗均需分层
王风华教授认为，围手术期治疗还应关注免疫与不同化疗药物及给药方式的配合；过强化疗可能因骨髓抑制影响免疫效应和治疗完成度，其临床更倾向两药联合免疫。邱红教授指出，三药缩瘤能力通常更强，但紫杉类相关毒性不容忽视。郑朝辉教授表示，年轻、体能良好者可考虑三药；存在梗阻、营养不良或体质较弱时宜先用两药，再根据疗效决定是否强化。
关于免疫治疗人群，王风华教授表示，CPS＜1时不会常规加入PD-1抑制剂；CPS 1~5需要结合分期判断，分期较晚者可个体化考虑，相对早期者则未必需要。现有晚期双免证据不能直接外推至围手术期。邱红教授认为，CPS≥1、尤其≥5时加入免疫的依据更充分；CPS 1~4可结合高危因素讨论，而CPS＜1时，无论单免还是双免均缺少明确优势。
关于术后是否继续免疫，王风华教授以病例一为例指出，显著病理退缩不能简单等同于治愈。邱红教授强调，应根据pCR、TRG分级和影像学反应进一步分层，不宜对所有患者机械采用相同策略。郑朝辉教授指出，许多术后免疫用法尚缺乏充分适应证。对于分期较晚、CPS较高的患者，可在充分沟通后个体化考虑，但应说明目前缺少有力证据证明术后化疗联合免疫一定带来获益。
第二部分
dMMR/MSI-H术前治疗的困惑
苏丽玉教授介绍了一例MMR与MSI检测不一致患者经双免治疗显著退缩的病例。患者为62岁男性，诊断为胃癌伴幽门梗阻，分期cT4aN+M0；免疫组化提示dMMR，但PCR检测为MSS，PD-L1 CPS=30、HER2（0）。接受替雷利珠单抗联合伊匹木单抗4个周期后手术，术后病理为TRG 1级、ypT1bN0Mx。术后再次免疫治疗引发高热及内分泌毒性，停药约半年后出现纵隔淋巴结转移；经双免再挑战、替雷利珠单抗维持及局部放疗后，病情保持稳定。该病例反映了检测结果不一致、免疫相关毒性及复发后再挑战等临床难题。林榕波教授指出，现有研究显示，免疫联合化疗或双免治疗均可提高dMMR/MSI-H胃癌的病理缓解率，但长期生存获益尚不明确。Raimondi等的汇总分析同样发现，双免较FLOT显著改善病理缓解和降期，但未带来显著EFS或OS优势，患者预后可能更多取决于残余淋巴结、ypT分期及基线风险。
智慧碰撞：大咖讨论二
化疗联合单免还是双免
王风华教授认为，化疗联合单免、单免及双免均可探讨，但缺少头对头研究，胃癌也不能简单照搬结直肠癌经验。较早期、可直接切除者可优先手术；分期较晚、侵袭性较强者可考虑化疗联合免疫，并结合PD-L1、TMB等因素判断。郑朝辉教授表示，目前临床更常采用化疗联合单免；对于明显排斥化疗的患者，可在充分沟通后考虑双免。邱红教授认为，双免可能较单免更具优势，但dMMR/MSI-H胃癌的疗效未必完全复制结直肠癌，部分患者仍可能需要联合化疗。
pCR提高能否转化为OS获益
王风华教授指出，部分dMMR/MSI-H胃癌本身预后较好，免疫治疗前移能否较复发后使用进一步改善总生存，尚待长期随访。郑朝辉教授认为，尽管pCR尚未被证实必然转化为OS获益，但肿瘤退缩可使胃壁柔软、边界清晰，有利于手术实施。邱红教授补充，在全程管理及时的前提下，免疫治疗早用或晚用未必产生明显的总生存差异。
器官保留能否实现
王风华教授认为，器官保留可能避免部分近端胃癌患者接受全胃切除，但目前尚不能作为常规策略。郑朝辉教授指出，现阶段外科探索重点是缩小胃切除范围、保留部分胃功能，而非直接采取观察等待。邱红教授认为，dMMR/MSI-H可能是胃癌器官保留最有希望率先取得突破的人群。对于T1~T2患者，可结合影像学、内镜及MRD检测探索非手术管理，但必须在研究框架下开展并严密随访。林榕波教授总结指出，治疗周期、化疗联合单免与双免的选择、未达到pCR后的手术安排及术后是否继续治疗，均需进一步研究。
第三部分
HER2阳性术前治疗的困惑
苏丽玉教授介绍了两例采用不同抗HER2联合策略的患者。第一例为71岁女性局部进展期胃癌，cT4aN+M0，pMMR、PD-L1 CPS=5，HER2 2+且FISH扩增阳性，接受FLOT联合替雷利珠单抗及曲妥珠单抗5个周期后，原发灶和腹腔淋巴结明显退缩。第二例为51岁女性HER2 3+胃窦癌，伴多站淋巴结及左肾上腺转移，PD-L1 CPS=3。患者进入HERIZON-GEA-01研究，接受泽尼达妥单抗、替雷利珠单抗联合化疗，3个周期后肿瘤标志物恢复正常，病灶明显退缩；后续维持治疗期间，PET/CT及胃镜活检均未发现明确肿瘤证据，且耐受性良好。林榕波教授指出，随着系统治疗带来深度缓解，部分晚期患者可进一步评估放疗或手术等局部治疗，以争取长期疾病控制。PETRARCA和PHERFLOT研究显示，抗HER2治疗联合FLOT可提高pCR率，但INNOVATION未证实双靶增效且毒性增加，长期获益仍待明确。晚期研究中，KEYNOTE-811的获益主要见于CPS≥1患者，HERIZON-GEA-01则显示泽尼达妥单抗联合免疫及化疗在不同CPS亚组均具活性，但能否用于围手术期仍需随机研究验证。
智慧碰撞：大咖讨论三
是否采用化疗、靶向与免疫联合
王风华教授认为，晚期HER2阳性胃癌的高缓解率不能直接外推至可切除疾病。对于能够顺利切除的患者，目前不会常规加入靶向和免疫；对于cT4b、淋巴结融合、IIIC期或预计切除困难者，可参照局部晚期疾病的治疗思路，个体化采用强化联合方案。郑朝辉教授从外科角度指出，术前治疗需要在较短时间内获得充分退缩，为手术创造条件。因此，对于HER2阳性且局部进展明显的患者，其临床实践中倾向同时采用化疗、抗HER2治疗和免疫治疗。
曲妥珠单抗还是泽尼达妥单抗
王风华教授指出，新型抗HER2药物在晚期疾病中的疗效优势，并不意味着其在可切除胃癌中必然优于曲妥珠单抗，仍需随机研究证实。郑朝辉教授表示，在不考虑经济因素的情况下，其个人更倾向选择泽尼达妥单抗，临床中已观察到部分广泛淋巴结转移患者获得显著退缩。但HER2异质性会影响治疗效果，也存在连续使用多种抗HER2药物仍然进展的患者。
免疫治疗面向全人群还是CPS≥1人群
郑朝辉教授认为，HER2阳性患者使用抗HER2药物不应受CPS限制，但是否加入免疫仍需综合判断。邱红教授指出，HERIZON-GEA-01显示泽尼达妥单抗联合方案的疗效对PD-L1表达依赖可能较小；同时，PD-L1检测在不同实验室及平台之间可能存在差异。因此，对于经济条件允许且需要积极缩瘤的患者，她更倾向考虑泽尼达妥单抗、免疫联合化疗。邱红教授还提出，免疫治疗后的淋巴结降期可能较原发灶完全退缩更为常见，这或与淋巴结是T细胞发挥作用的重要场所有关。免疫治疗时代能否缩小淋巴结清扫范围，值得通过临床研究进一步探索。
第四部分
Claudin 18.2阳性胃癌术前治疗的困惑
林榕波教授指出，SPOTLIGHT和GLOW研究已证实佐妥昔单抗联合化疗可改善Claudin 18.2阳性晚期胃癌患者的PFS和OS，相关围手术期研究也在陆续开展。Ⅱ期ILUSTRO研究进一步显示，佐妥昔单抗联合mFOLFOX6和纳武利尤单抗具有较好的抗肿瘤活性；在CLDN18.2高表达、PD-L1 CPS≥1且具有可测量病灶的探索性亚组中，ORR为74.2%。，为靶向联合免疫及化疗提供了探索依据，但其术前应用价值仍需验证。
智慧碰撞：大咖讨论四
晚期治疗证据能否直接前移
王风华教授认为，Claudin 18.2与HER2的生物学属性不同。在晚期带瘤状态下，靶点持续存在；可切除患者完成手术后，继续靶向治疗能否获益尚不明确。因此，Claudin 18.2靶向治疗值得开展围手术期研究，但不能仅依据晚期PFS或ORR推断早期疗效。
人群选择、疗效评估与安全性管理
郑朝辉教授分享了术前应用经验：对于Claudin 18.2阳性患者，可采用佐妥昔单抗联合化疗，并根据CPS决定是否加入免疫，CPS＜1时通常不再联合免疫。部分腹膜转移患者经治疗后亦可能获得手术机会。
他同时提示，治疗最初1~2个周期可能出现胃壁水肿、增厚，影像学表现类似进展，但患者疼痛及进食症状反而改善；继续治疗后，水肿和肿瘤负荷可逐渐下降。因此，疗效判断应结合影像学与症状变化，避免过早判定进展。其临床观察暂未发现吻合口瘘风险明显增加。
邱红教授补充，佐妥昔单抗相关恶心、呕吐多在前两个周期较为突出，随后逐渐减轻。ILUSTRO显示靶向联合免疫及化疗具有较高缓解率，提示该策略具备向围手术期探索的价值，但联合人群、长期获益及手术安全性仍需Ⅲ期研究确认。
会议总结
本次会议以真实病例和研究证据为基础，围绕胃癌围手术期免疫治疗及不同分子亚型的精准治疗展开讨论。
第一，pMMR胃癌尚无统一的围手术期免疫治疗模式。化疗骨架、免疫治疗人群及术后治疗安排，应结合疾病分期、PD-L1表达、患者耐受性和病理反应综合判断。
第二，dMMR/MSI-H胃癌对免疫治疗高度敏感，但化疗联合单免与双免孰优、pCR能否转化为OS获益，以及器官保留能否安全实施，仍需前瞻性研究和长期随访。
第三，HER2靶向治疗前移需严格区分晚期与可切除疾病。化疗、靶向和免疫联合的适用人群，曲妥珠单抗与泽尼达妥单抗的选择，以及是否依据CPS筛选，均有待更多随机研究明确。
第四，Claudin 18.2靶向治疗在晚期胃癌中的获益已得到验证，但围手术期应用仍处于探索阶段。患者筛选、联合方式、疗效评估、治疗毒性及给药顺序均需进一步规范。
林榕波教授总结指出，PD-L1、MSI/MMR、HER2和Claudin 18.2等标志物各具特点，也可能在同一患者中交叉出现。通过病例复盘、证据解读和多学科讨论，可进一步厘清现有研究的适用边界，为胃癌精准治疗提供更具实践价值的决策思路。
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