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初次保乳治疗后同侧第二乳腺癌事件局部治疗管理：国际德尔菲共识解读

09月10日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌诊疗水平的不断提升使患者长期生存显著改善，然而初次接受保乳治疗后的同侧第二乳腺癌事件（second ipsilateral breast cancer events，iBCEs）逐渐成为临床关注的重要问题。既往指南通常推荐挽救性全乳切除术，但近年来研究显示，部分低风险患者接受再次保乳治疗可能获得良好肿瘤学结局。发表于The Lancet Oncology的这项国际德尔菲共识通过两轮专家评议，整合现有证据与多学科专家意见，为第二次iBCE患者的局部治疗决策提供指导。

乳腺癌长期生存改善，同侧第二乳腺癌事件成为新的临床挑战

随着乳腺癌患者生存期延长，初次保乳治疗后的同侧第二乳腺癌事件病例负担预计持续增加。接受保乳手术联合全乳放疗后，第二次同侧乳腺癌事件的5年累计发生率约为2%，10年累计发生率约为4%。目前，对于初次保乳治疗后发生iBCE的患者，当前临床指南推荐挽救性乳房切除术。然而，已有Ⅱ期临床试验、匹配队列研究以及系统综述显示，在经过严格筛选的低风险患者中，再次保乳治疗可作为一种可行替代方案。
由于直接比较挽救性乳房切除术与再次保乳治疗的随机对照研究实施难度较高，国际专家通过德尔菲共识，为第二次iBCE患者的局部治疗管理提供临床建议。

国际专家通过德尔菲共识方法构建第二次保乳治疗的决策框架

专家组构成：欧美多个专业学会提名的38名乳腺癌领域专家，包括乳腺外科医师、放射肿瘤医师、整形外科医师、临床肿瘤医师及医学物理师。
专家围绕iBCE局部治疗相关问题开展两轮匿名德尔菲调查。研究共评估97项条目，以≥75%的专家支持率定义为达成共识，≥90%的专家支持率定义为强共识。最终，78项内容（80%）达成共识，其中35项（36%）达到强共识。

严格患者筛选是再次保乳治疗的重要基础

再次保乳治疗患者选择标准

1.100%专家认同：

挽救性乳房切除术并非iBCE唯一标准治疗；

筛选合适患者后，再次保乳是合理挽救方案；

患者偏好为决策重要核心要素

2. 适用再次保乳的关键指征：

手术间隔（首次与第二次手术间隔≥60个月为有利因素）、肿瘤大小、肿瘤/乳房体积比例、切缘状态、组织学及预后因素、分子分型，以及首次保乳治疗后是否存在严重晚期毒性。

3. TAM风险评分（强共识推荐）

评分维度：时间间隔（T）、加速部分乳房照射分类（A）、分子分型（M），分层指导治疗选择：

低危（TAM=3）：间隔≥60个月、低危加速部分乳腺照射（APBI）、管腔型、无3级晚期毒性，可优先考虑再次保乳治疗；

中危（TAM=4–5）：谨慎评估，充分沟通患者意愿后可尝试再次保乳；

高危（TAM≥6）：优先推荐乳房切除，患者强烈保乳意愿需多学科讨论后个体化决策。

乳房手术策略

1. 手术决策影响因素：

患者意愿、年龄、预期寿命、初次保乳治疗后的美容效果。

初次保乳术后纤维化是重要影响因素；既往乳房美容效果；乳房体积较小仅为次要顾虑，不构成绝对禁忌；复发灶与初发灶同象限不构成再次保乳治疗的绝对禁忌

2.再次保乳术式：

认可肿瘤整形手术用于再次肿块切除；

3. 挽救性乳房切除重建方案：

即刻自体组织重建（94%支持，更倾向采用）；

即刻假体重建（75%支持）；

保留乳头乳晕切除术、术中脂肪移植均可行；

4.并发症：

与单纯乳房切除相比，重建相关并发症发生率更高；假体/自体重建并发症风险均高于首次乳房切除重建

再放疗策略

1.核心原则：

再次保乳术后专家强烈支持联合乳房再放疗（94%强共识），优先采用部分乳腺再照射；再放疗方案需结合初次放疗模式（全乳/部分乳腺/大分割）制定；

2.推荐放疗技术：

多导管间质近距离放疗（91%强共识）；
外照射放疗（84%）；

3.证据不足

50kV术中放疗、质子治疗、热消融/射频消融；

4.靶区规范：

初次保乳肿瘤临床靶区（CTV）、危及器官剂量限制标准可作为iBCE再次保乳后再放疗方案制定的参考。

特殊临床场景

以下因素在其他临床病理特征适宜的情况下，并不被专家认为是再次保乳治疗的绝对禁忌：
1.分子亚型：HER2过表达、Ki-67＞25%、三阴性复发；
2.乳房整形史：既往乳房假体植入或乳房重建史；
3.既往放疗史：乳腺外胸部肿瘤（淋巴瘤、肺癌、食管癌）放疗、初次仅肿块切除未放疗、初次部分乳腺放疗；
4.对于存在远处转移的患者，本共识未纳入相关证据。

国际共识推动第二次iBCE治疗走向精准个体化管理

专家强调，第二次iBCE的治疗决策应综合考虑患者偏好、预期寿命、既往治疗后的乳房状况及美容效果，而不应单纯依据患者年龄进行判断。对于年轻患者，特别是在第二次iBCE发生时年龄＜40岁的患者，专家强烈支持开展胚系基因检测。对于具有良好预后特征的患者，例如绝经后、肿瘤≤20 mm、激素受体阳性、HER2阴性，并且首次乳腺癌事件与第二次iBCE间隔≥60个月者，被认为是再次保乳治疗的良好候选者。

总结与临床启示

该国际德尔菲共识重新评估了初次保乳治疗后同侧第二乳腺癌事件的局部治疗策略，明确指出，对于经过严格筛选的患者，再次保乳治疗可以作为挽救性乳房切除术之外的合理选择。患者选择是治疗决策的关键，应综合考虑疾病间隔时间、肿瘤特征、乳房条件、既往治疗毒性以及患者治疗意愿。对于符合条件的患者，再次保乳联合再放疗、规范腋窝评估及个体化外科策略，有望在保证肿瘤控制的同时改善生活质量。
未来，随着相关证据进一步积累，第二次iBCE患者的治疗决策有望进一步趋向精准化和个体化。该共识为临床医生制定局部治疗方案提供了重要参考，也推动乳腺癌长期生存管理模式进一步优化。

参考文献

Hannoun-Levi JM, Margenthaler JA, Anderson B, Di Micco R, Arthur DW, Aznar M, Burke EE, de Boniface J, Dietz JR, Dodwell D, Fredriksson I, Gentilini OD, Guix B, Gutierrez C, Kothari A, Lyons JA, Meattini I, Montero-Luis A, Mourtada F, Nguyen TT, Polgar C, Poortmans P, Rocco N, Sackey H, Sarantou T, Showalter SL, Strnad V, Kuehn T, Volders J, Vrancken-Peeters MJ, Yashar C, Rubio IT, Gahm J, Zeidan Y, Kaidar-Person O, Dirbas FM. Local management of second ipsilateral breast cancer events after primary breast-conserving therapy: an international Delphi consensus. Lancet Oncol. 2026 Sep;27(9):e407-e419. doi: 10.1016/S1470-2045(26)00177-4. Epub 2026 Jul 29. PMID: 42526471.

责任编辑：肿瘤资讯-ZRQ
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