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黄争荣教授：辨病与辨证并举，中西医结合精准管理肿瘤治疗相关性腹泻

09月07日

来源：肿瘤资讯

肿瘤治疗相关性腹泻是放化疗、靶向治疗及免疫治疗常见的消化道毒性反应，其反复发作不仅严重影响患者生活质量与营养状态，还常导致抗肿瘤治疗被迫减量、延迟甚至中断，成为制约肿瘤治疗连续性的突出痛点。如何快速、安全地控制腹泻，同时顾护患者整体状态、保障抗肿瘤治疗顺利推进，是临床亟待解决的实际问题。临床实践中，中医与西医对其发病机制认知各有侧重，将二者有机结合、实现辨病与辨证互补，正成为优化该病管理的重要方向。

围绕上述话题，【肿瘤资讯】特邀福建省肿瘤医院黄争荣教授，就肿瘤治疗相关性腹泻的中西医认知差异、辨病与辨证相结合的诊疗路径、老年患者的个体化治疗策略，以及当前临床难点与未来研究方向进行深入分享。

黄争荣

主任医师、医学博士、硕士生导师

福建省肿瘤医院中西医结合科/老年医学科主任
中国抗癌协会中西整合胰腺癌专业委员会常委
中国抗癌协会老年肿瘤专业委员会委员
中国中西医结合学会肿瘤专业委员会委员
中国中药协会肿瘤药物研究专业委员会委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)中西医结合专家委员会委员
福建省抗癌协会老年肿瘤专业委员会主任委员
福建省肿瘤中西医结合诊治联盟牵头人
福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会副主任委员
福建省康复医学会肿瘤康复专业委员会副主任委员
福建省中医药学会第六届理事会常务理事
福建省中西医结合学会第六届理事会常务理事

中医与西医对肿瘤治疗相关性腹泻发病机制的认知差异？在临床中如何通过辨病与辨证相结合，实现更精准的病因分析与个体化治疗？

黄争荣教授：肿瘤治疗相关性腹泻是化疗、放疗、靶向及免疫治疗常见的消化道毒性反应，严重影响肿瘤治疗连续性与患者生活质量。中西医对其发病机制认知各有侧重、角度各有不同，临床将二者相结合，可实现精准病因判断与个体化治疗。

西医聚焦微观局部损伤，认为该病核心是抗肿瘤治疗带来的肠道结构性与功能性破坏。化疗、靶向药物无差别损伤肠道隐窝干细胞，造成肠黏膜绒毛萎缩、屏障破损，引发渗透性与分泌性腹泻；同时治疗会打乱肠道菌群平衡、激活肠神经内分泌通路，加重肠道蠕动异常。免疫治疗可诱发肠道免疫紊乱，导致炎症性肠病样损伤。

中医将该病归属于“泄泻”范畴，秉持整体失衡理念，核心病机为本虚标实。本虚为肿瘤久病耗伤正气，加之抗肿瘤药毒苦寒伤中，致脾胃运化失司、清浊不分，久病可累及肾脏，出现脾肾阳虚；标实为药毒、湿浊、痰瘀阻滞中焦肠道。同时兼顾情志因素，肿瘤患者肝气郁结、横逆犯脾，也是腹泻反复发作的重要诱因。

临床诊疗中，辨病与辨证结合可互补优劣，实现精准个体化治疗。首先以西医辨病为基础，明确肿瘤类型、治疗方案及腹泻分级，区分药物黏膜损伤、免疫性肠炎、肿瘤腹腔压迫、菌群紊乱等病因，完成病情危险分层，规避重症漏诊、盲目止泻问题。在此基础上结合中医辨证细化病机：轻度化疗后腹泻多为脾胃气虚湿阻，长期迁延性腹泻多见于脾肾阳虚。伊立替康、免疫检查点抑制剂所致腹泻，多属肠道湿热毒蕴；情绪诱发的腹泻，以肝郁脾虚为主；EGFR靶向药所致腹泻，常兼脾虚阴伤。

治疗上实行分层协同干预：轻中度腹泻以中医辨证治本为主，通过健脾祛湿、疏肝和胃等治法恢复脏腑功能，配合益生菌等辅助调理；中重度腹泻先以补液、抗炎、保护肠黏膜控制急症，再用清热凉血、解毒化湿中药减轻肠道免疫炎症与药毒损伤；慢性迁延性腹泻侧重补益脾肾、扶正固本，配合中医外治调理体质，降低复发率。

老年肿瘤患者常存在脏器功能减退、合并症多、药物代谢能力弱等问题，在管理肿瘤治疗相关性腹泻时，中西医结合策略需要做哪些针对性调整？临床中如何更好地把握“急则治其标、缓则治其本”的治疗原则，在控制腹泻的同时，确保肿瘤治疗顺利推进？

黄争荣教授：老年肿瘤患者因脏器功能衰退、基础合并症多、药物代谢能力低下，肿瘤治疗相关性腹泻更易迁延、加重，容易引起电解质紊乱、脏器损伤，导致抗肿瘤治疗中断。临床上需结合老年患者生理特点，优化中西医结合方案，精准执行“急则治其标、缓则治其本”原则，兼顾止泻治疗与肿瘤治疗连续性。

中西医结合需针对性适配老年患者体质：

西医方面，遵循阶梯化、减量用药原则，洛哌丁胺等止泻药常规剂量减半，重度腹泻慎用奥曲肽，规避脏器负担；优先采用口服补液、分次静脉补液，严控输液量，避免诱发心衰、肾损伤。慎用广谱抗生素，以益生菌修复肠道菌群，同时根据腹泻分级动态微调抗肿瘤方案，优先延迟、减量而非永久停药。

中医方面，老年肿瘤患者以脾肾亏虚为本、药毒湿热为标，治疗上应摒弃峻猛苦寒、收涩之剂，选用茯苓、山药、薏苡仁、马齿苋等平和药材，健脾止泻、清解药毒。采用少量频服汤药、中药保留灌肠、穴位艾灸等多元给药方式，减少肠胃与肝肾代谢压力，同时配伍方药兼顾心脑肾等基础病，全程顾护正气，避免单纯止泻闭门留寇。

临床宜分阶段采取不同治则治法。急性期腹泻以治标为主，中西医结合强调快速止泻、纠正内环境紊乱，严控并发症，短时间暂停抗肿瘤治疗，症状缓解后再恢复疗程，最大程度减少治疗中断。亚急性期标本兼顾，逐步递减止泻药，健脾固本搭配清解余毒，预防腹泻反复。缓解期与治疗间歇期以治本为核心，依托参苓白术散、四神丸等健脾益肾、固护本源，再予食疗、艾灸调理体质，提升肠道耐受度，降低腹泻复发率。

总之，治疗过程忌单纯强力收敛止泻，导致毒素蓄积，亦忌强行抗肿瘤加重肠道损伤，通过分层干预、标本分治，实现老年患者腹泻安全管控与肿瘤治疗稳步推进的平衡。

当前中西医结合管理肿瘤治疗相关性腹泻还存在哪些难点与误区？未来在高质量临床研究、疗效评价体系建设以及基层推广等方面，有哪些重点方向亟待推进？

黄争荣教授：目前中西医结合管理肿瘤治疗相关性腹泻的主要难点有三个方面：一是病机认识复杂，辨证体系尚未统一。肿瘤治疗相关性腹泻的病因繁多，不同抗肿瘤药物诱发腹泻的病理机制存在差异，患者体质、肿瘤分期、合并症各不相同，中医证型动态演变，辨证把握难度大，容易出现方药与证型错配。二是中西药相互作用风险容易被忽视。肿瘤患者同时服用抗肿瘤药物、止泻药物、中药复方，部分中药可能影响药物代谢，临床缺乏足够药代动力学数据支撑安全联用方案。三是不同治疗手段所致腹泻的异质性突出。化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗所致腹泻的发病机制、临床表现和病程演变差异显著，同一中药复方对不同机制腹泻的适用性缺乏系统研究。

临床常见误区包括：一是将肿瘤患者的泄泻等同于普通泄泻。临床上容易忽视肿瘤患者腹泻的特殊性，需兼顾抗癌治疗与脾胃调理，既要避免过度固涩导致“闭门留寇”，也要避免过度攻伐损伤正气。二是临床仅关注排便次数改善，忽视肠道屏障修复、生活质量、抗肿瘤治疗完成率等核心环节，将短期症状缓解等同于整体治疗成功。三是过度依赖单方验方，忽视辨证论治。部分临床实践中存在“一方治所有腹泻”的倾向，忽视肿瘤患者个体体质的差异以及不同治疗阶段证候的动态演变。

未来亟待推进的重点方向，在高质量临床研究上，应开展多中心、大样本随机对照研究，区分化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗不同诱因进行分层设计，设置国际公认阳性对照，兼顾短期症状控制与长期随访，关注中药—抗肿瘤药物相互作用与安全性评价，推动基础机制研究，阐明中药复方对肠道屏障、肠道菌群、炎症通路的调控作用，促进基础成果向临床转化。在疗效评价体系建设上，要构建中西医融合的复合评价标准，将NCI-CTCAE腹泻分级、炎症因子、粪便性状等客观指标与中医证候积分、生活质量相结合，建立兼顾症状、功能、远期结局的多维评价工具，改变仅依靠“有效率”评判疗效的现状。

基层推广层面，应编制简明可执行的中西医结合诊疗路径与适宜技术方案，筛选安全、简便的中药复方、中成药、针灸等治疗方案。加强基层医师规范化培训，提升对肿瘤治疗相关性腹泻识别能力，实现腹泻的早期识别、分级处理和及时转诊。