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前腺纪实 | 前列腺癌合并心血管疾病的全程管理与治疗策略更新：兼读2026版CSCO指南及临床决策思考

09月07日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在临床实践中，前列腺癌患者多为中老年人群，常合并多种基础疾病，尤其是心血管疾病（CVD）。流行病学数据显示，心血管疾病已成为前列腺癌患者非肿瘤死因中的首要因素，占所有死因的30.2%。雄激素剥夺治疗（ADT）作为前列腺癌的基石疗法，在抑制肿瘤的同时会因降低体内睾酮水平而带来代谢紊乱及心血管风险增加。此外，新型内分泌治疗药物（ARPI）的应用在改善肿瘤预后的同时也伴随着不同的心血管不良反应及药物相互作用（DDI）风险。因此，如何在实现肿瘤长期控制的同时，兼顾心血管安全性与合并用药的合理性，是当前泌尿肿瘤领域面临的关键临床挑战。为此，肿瘤资讯特别邀请沈华教授、阳东荣教授、蔡宗强教授、范波教授、朱海亮教授从临床专家的角度出发，结合《中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南（2026版）》的最新更新及相关临床研究证据，对非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）的规范化诊疗及合并心血管疾病前列腺癌的治疗策略进行深度剖析。

2026版CSCO指南——nmCRPC部分更新解读

1.1 nmCRPC规范化诊断标准的更新

非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）是延缓前列腺癌进展的关键防线。研究证实，CRPC患者的生存预后显著劣于非CRPC患者，而约三分之一的nmCRPC患者在诊断2年后会出现临床可检测到的远处转移。因此，早期精准识别与前移干预是改善患者预后的核心策略。

2026版CSCO前列腺癌诊疗指南¹在nmCRPC的诊断标准上作出了重要更新，进一步实现了国内评价体系与国际标准的接轨。新版指南明确，nmCRPC的确诊需同时满足三大核心条件：一是血清睾酮维持在去势水平以下（血清睾酮＜50 ng/dL或1.7 nmol/L）；二是血清前列腺特异抗原（PSA）发生进展；三是传统影像学检查（包括CT、MRI及全身骨扫描）未发现远处转移。

值得关注的是，在血清PSA进展的定义上，2026版指南正式取消了2025版中预设的“PSA＞1 ng/mL”固定起始值。既往固定起始值的设计导致基线PSA＜1 ng/mL的低PSA人群即便出现进行性升高也无法触发进展，易造成漏诊并延误干预时机。新版指南将核心判定标准优化为“PSA上升，间隔1周，连续2次，较基础值升高＞50%”，。这一调整不仅适配了国内新型内分泌及靶向药物日益丰富、低瘤负荷低基线PSA患者占比提升的临床现状，还有效提升了早期病变的识别能力，避免了漏诊与延误。

在影像学评估方面，尽管前列腺特异性膜抗原正电子发射计算机断层显像（PSMA-PET/CT）具有更高的敏感性，但权威指南共识均强调：传统影像学检查仍是目前判定无转移生存期（MFS）及治疗获益的金标准。在判定nmCRPC分期及疗效时，不可仅依据PSMA-PET结果单独调整治疗方案，以避免因过早发现微小病灶而剥夺患者在“非转移”阶段接受系统性治疗的机会。

1.2 nmCRPC优化治疗策略与临床管理

在治疗策略方面，nmCRPC的标准治疗方案为雄激素受体通路抑制剂（ARPI）联合疗法。ARAMIS研究显示，达罗他胺可显著延长无转移生存期至40.4个月，相比安慰剂延长了20个月，且具有良好的安全性与生存获益。

2026版CSCO指南进一步优化了nmCRPC的治疗推荐顺序。对于PSA倍增时间（PSADT）≤10个月的高危nmCRPC患者，达罗他胺和阿帕他胺均获得I类推荐（1A类证据）。在临床治疗目标上，随着多项研究证据的不断更新，指南与临床共识建议应以“PSA长期控制在0.2 ng/ml以下”作为nmCRPC的重要治疗目标。研究表明，与仅实现部分PSA下降的患者相比，能够达到深度PSA缓解（＜0.2 ng/ml）的患者显示出更优的总生存期（OS）和无进展生存期（PFS），死亡风险可显著降低。因此，在随访过程中若患者经一线治疗无法持续维持深度PSA缓解，临床医生应及时评估病情，必要时转换或升级ARPI药物，以实现延缓疾病进展、改善长期生存的目标。

合并心血管疾病前列腺癌患者的治疗选择与全程管理

2.1 前列腺癌合并心血管疾病的双重夹击

流行病学资料显示，前列腺癌患者的中位年龄高达72岁，且65岁以上的患者比例达到77%，常伴发高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常及糖尿病等多种心血管合并症²。SEER数据库的回顾性研究表明，在非癌死因中，心血管疾病占比最高，占前列腺癌患者所有死因的30.2%，甚至超过了前列腺癌本身的致死比例³。

从病理生理机制来看，生理水平的雄激素对心血管系统具有直接或间接的保护作用。然而，ADT治疗会导致睾酮水平急剧下降，进而诱发胰岛素抵抗、脂肪量增加、血脂异常以及动脉壁增厚，显著增加动脉粥样硬化及缺血性心血管事件的风险。此外，在ADT基础上联合应用新型内分泌治疗药物（ARPI）会进一步增加各类心血管不良事件的发生风险。荟萃分析证实，与标准治疗相比，加用ARPI会显著升高心脏疾病、高血压及心房颤动等事件的发生率^4-6。因此，如何在抗肿瘤治疗的同时兼顾心血管安全性，已成为前列腺癌长期慢病管理中的关键临床痛点。

2.2 权衡策略：优效低毒ARPI的筛选与验证

面对合并心血管疾病的前列腺癌患者，临床医生在制定治疗决策时必须在“活得长”与“活得好”之间进行权衡。根据欧洲泌尿外科学会（EAU）与欧洲心脏病学会（ESC）发布的指南共识，不同ARPI在心血管毒性特征上存在差异。多项临床研究与Meta分析证实，与其他同类药物相比，达罗他胺在心血管系统不良事件方面的发生风险相对更低，其心血管安全性特征与安慰剂相当。

在药物相互作用（DDI）方面，由于前列腺癌患者常因合并心血管疾病而长期服用多种药物（如降压药、抗栓药物及他汀类药物等），药物间的代谢酶及转运体相互作用不容忽视。研究显示，部分ARPI作为强效细胞色素P450酶（如CYP3A4、CYP2C9）诱导剂或P-糖蛋白（P-gp）调节剂，与华法林、直接口服抗凝药（DOACs）或抗血小板药物（如氯吡格雷）合用时，可能导致抗凝药物血药浓度降低（增加血栓栓塞风险）或浓度升高（增加出血风险）。相比之下，达罗他胺具有独特的分子结构，其药物相互作用种类显著低于其他第二代ARi，对合并抗栓治疗及多种心血管药物的患者具有更高的用药安全性^7,8。

ARAMIS研究的事后分析⁹显示，在伴有心血管疾病及需服用多种伴随药物的nmCRPC亚组中，达罗他胺联合ADT相比安慰剂联合ADT，依然展现出了一致的OS获益。ARANOTE研究的事后分析¹⁰也进一步证实，无论患者是否合并心血管疾病或是否使用相应的伴随用药，达罗他胺治疗在rPFS获益及实现深度PSA缓解（＜0.2 ng/ml）方面均表现稳定且与总人群相当。

总结

随着前列腺癌诊疗进入慢病化管理时代，对于合并高血压、冠心病、房颤等心血管疾病的高龄前列腺癌患者，多学科综合管理理念至关重要。在选择新型内分泌治疗方案时，临床医师应常规进行心血管风险评估与合并用药审查，优先选择心血管毒性更低、药物相互作用风险更小的治疗药物。达罗他胺凭借其良好的肿瘤学疗效、与总人群一致的深度PSA缓解率以及优异的心血管安全性与低DDI特征，为合并心血管疾病的前列腺癌患者提供了一个兼顾疗效与安全的优选治疗方案。未来，临床实践中仍需进一步加强肿瘤科与心血管科的协同合作，实现前列腺癌患者的全生命周期精准管理。

参考文献

1. 叶定伟，CSCO前列腺癌诊疗指南(2026版).
2. Benderra MA, et al. ESMO Open. 2023 Oct;8(5):101831.
3. Ye Y, et al. Front Oncol. 2022 Jul 1;12:914875.
4. Kim J, et al. Curr Oncol Rep. 2023;25(9)965-977.
5. Kaur H, et al. CJC Open. 2021;3(10)1238-1248.
6. Muniyan S, et al. Biochim Biophys Acta Rev Cancer. 2020 Aug;1874(1):188383.
7. Tran TTV, et al. Pharmaceutics. 2023;15(4):1260.
8. Bolek H, et al. ESMO Open. 2024 Nov;9(11):103736.
9. 2022 ASCO GU,Abs 256.
10. Fred Saad, et al. ASCO GU 2026, Abs 178.
11. 中国医师协会泌尿外科医师分会, 等. 中华泌尿外科杂志, 2026;47(4):241-252.

责任编辑：肿瘤资讯-Yang
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