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前腺纪实 | 前列腺癌合并心血管疾病及寡转移的系统化诊疗策略与全程管理

09月07日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着我国居民人均寿命的延长以及诊疗水平的不断提升，前列腺癌的早期筛查、规范化诊疗取得了显著进展，患者的年龄标化5年相对生存率已达到71.1%，这标志着前列腺癌的治疗已逐步迈入慢病化管理时代。然而，临床实践中不难发现，前列腺癌患者多为老年人群，中位年龄高达72岁，且伴发心血管疾病、代谢紊乱等合并症的比例高。流行病学数据显示，心血管疾病是非癌死因中占比最高的主要因素之一。在接受雄激素剥夺治疗（ADT）及新型雄激素受体通路抑制剂（ARPI）治疗的过程中，患者常面临肿瘤与心血管疾病的“双重夹击”。如何平衡肿瘤疗效与心血管安全性、优化合并用药管理，已成为当前亟待解决的关键临床问题。肿瘤资讯特别邀请吴高亮教授、张亿达教授、叶真逢教授、苏永峰教授、江懿教授，结合叶真逢教授关于合并心血管疾病前列腺癌治疗策略的分享，以及张亿达教授围绕前列腺癌寡转移综合治疗的报告，从临床循证证据与多学科诊疗经验出发，对合并心血管疾病及寡转移前列腺癌的综合治疗策略进行讨论与观点分享。

强效安心——合并心血管疾病前列腺癌的治疗策略与管理

在前列腺癌的综合治疗中，ADT作为经典基石治疗，通过降低体内睾酮水平发挥抗肿瘤作用，但生理水平的雄激素对心血管系统具有一定的直接或间接保护作用（如促进血管舒张、减缓动脉粥样硬化等）。ADT治疗导致的低睾酮状态会增加胰岛素抵抗、脂肪量及血清脂质水平，从而显著增加冠心病、心肌梗死、心力衰竭及心律失常等心血管事件的发生风险^1-3。

随着新型内分泌治疗药物在前列腺癌中的广泛应用，其带来的额外心血管毒性与药物相互作用（DDI）风险也应该受到重视。研究表明，部分新型内分泌药物在联合用药时会对外周血管、代谢途径及心脏电生理产生不同程度的影响^4-8。部分ARPI作为细胞色素P450酶（如CYP3A4、CYP2C9等）或转运体（如P-gp）的强效诱导剂或抑制剂，与临床常用的抗栓药物（如华法林、氯吡格雷）及心血管系统药物（如地尔硫卓等）合用时，可能引起合并用药血药浓度的大幅波动，导致抗栓疗效减弱或出血风险增加^9,10。

鉴于前列腺癌患者普遍合并心血管系统疾病且伴随用药种类繁多，临床决策必须兼顾抗肿瘤疗效与心血管安全性。达罗他胺在保持强效抗肿瘤疗效的同时，其对I相、II相代谢酶及主要药物转运体的影响较小，药物相互作用风险显著低于其他同类药物^11,12。

根据2026年欧洲泌尿外科学会（EAU）及欧洲心脏病学会（ESC）相关指南的综合评估，不同ARPI的心血管毒性特征存在差异。晚期前列腺癌应用新型内分泌治疗多学科管理共识推荐：对于合并心血管疾病史且正在服用口服抗栓类或他汀类药物的晚期前列腺癌患者，基于DDI相关风险考虑，应用NHT时可选择达罗他胺¹³。ARAMIS研究事后分析及ARANOTE研究数据也证实^14,15，对于合并高血压、冠心病、房颤等心血管基础疾病的前列腺癌患者，基于达罗他胺的治疗方案在不影响无进展生存期（rPFS）与总生存（OS）获益的前提下，表现出更为理想的心血管安全性与更低的药物相互作用风险，为临床医师优化慢病化管理提供了优选方案。

寡转移前列腺癌的综合治疗与骨保护策略

对于伴有骨寡转移的前列腺癌患者，单纯依靠内分泌系统治疗往往难以达到理想的局部控制与长期生存获益。骨转移作为前列腺癌常见的远处转移形式，是导致患者生存质量下降和发生骨相关事件（SRE）的重要危险因素。临床研究显示，骨转移患者的无进展生存期和总生存期较无骨转移或仅有淋巴结转移患者明显缩短，且常规内分泌治疗对SRE的控制效果有限^16,17。

为了进一步改善寡转移前列腺癌患者的预后，多学科综合治疗模式强调局部病灶干预与系统性全身治疗的有机结合。随着RAMPP等前瞻性随机临床试验数据的公布¹⁸，系统治疗联合根治性前列腺切除术或局部放疗在寡转移前列腺癌中的应用价值日益受到重视。对于初诊高瘤负荷或寡转移mHSPC患者，采用ADT联合新型ARPI及多西他赛化疗的新辅助或强效全身治疗方案，可有效杀灭对内分泌治疗不同敏感性的肿瘤细胞亚群，实现深度的前列腺特异性抗原（PSA）缓解与肿瘤负荷缩减。

此外，针对骨转移的规范化管理已由单纯的对症处理向争取总生存获益转变。多项大型临床研究的事后分析表明^19-22，在系统性抗肿瘤治疗基础上，早期联合骨靶向药物（如地舒单抗等骨保护治疗）可显著降低SRE的发生风险，延缓骨姑息性放疗、症状性骨折及脊髓压迫的出现时间，并能与新型内分泌治疗产生协同效应，进一步延长患者的总生存期。在临床实践中，对于寡转移病灶在综合系统治疗后仍有局部残留的患者，积极引入精准放疗以消灭残留病灶，结合个体化的骨保护治疗及药物相互作用监测，能够为患者构筑起更为稳固的全程管理防线。

总结

前列腺癌合并心血管疾病及骨寡转移的诊疗过程具有高度的复杂性。老年患者群体的多病共存与多重用药特点，对临床医师的治疗决策提出了严峻挑战。在慢病化管理时代，治疗方案的选择不仅要关注肿瘤的长期控释与生存获益，更应当高度重视心血管安全性及药物相互作用风险。通过多学科协作，合理评估并选用如达罗他胺等心血管安全性特征更优、药物相互作用风险较低的治疗方案，并科学整合外科手术、局部放疗及骨保护治疗，能够最大程度地保障患者的生活质量与生命安全，实现高质量的长生存。

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