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前腺纪实 | 从规范识别到个体化治疗：2026版CSCO nmCRPC诊疗更新与合并心血管疾病患者管理策略

09月07日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着前列腺癌患者生存期不断延长，疾病管理模式正逐步由单纯关注肿瘤控制转向兼顾长期生存、生活质量及合并症管理的全程管理。前列腺癌患者多为老年人群，常合并高血压、冠心病、心力衰竭、房颤及代谢综合征等心血管疾病，而心血管疾病也是其重要的非肿瘤死亡原因。与此同时，雄激素剥夺治疗（ADT）及新型雄激素受体通路抑制剂（ARPI）在改善肿瘤预后的同时，可能对心血管代谢、心功能及药物相互作用产生影响。如何在实现肿瘤长期控制的同时，降低心血管不良事件及多重用药相关风险，已成为泌尿外科、肿瘤科、心血管病学及临床药学等多学科共同关注的重要议题。同时，2026版中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南围绕非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）的规范化诊断、影像学评估及治疗策略进行了更新。肿瘤资讯特别邀请张建国教授、孙建涛教授、辛士永教授、杨金辉教授、贾招辉教授、肖飞教授，围绕前列腺癌合并心血管疾病患者的全程管理、抗肿瘤药物选择及指南更新要点展开解读。

nmCRPC规范化诊断与治疗体系的更新解读

在肿瘤的全程管理中，nmCRPC作为阻断疾病向远处转移的关键防线，其早期精准识别与前移干预具有重要临床意义。2026版CSCO前列腺癌诊疗指南在诊断标准和治疗方面实现了与国际前沿标准的同步接轨¹。

首先，指南对血清前列腺特异性抗原（PSA）进展的定义进行了更新。既往指南中预设的“PSA>1 ng/mL”固定起始值，易导致部分基线PSA低于1 ng/mL的低PSA人群在PSA进行性升高时无法及时触发进展评估，从而造成漏诊并延误干预时机。新版指南将核心判定标准调整为“PSA上升，间隔1周，连续2次较基础值升高>50%”，并引入了基于个体化基线的计量口径。这一调整有效提升了低PSA患者群体的早诊敏感性，减少了临床漏诊与延误。

其次，在影像学评估体系方面，传统影像学检查（如CT、MRI及全身骨扫描）依然是判定无转移生存期（MFS）及评估远处转移的标准基石。尽管前列腺特异性膜抗原正电子发射断层显像（PSMA-PET/CT）等新型分子影像学技术在微小病灶检出方面具有较高敏感性，但由于其在疗效评估标准上尚未完全统一、早期治疗易出现“PSMA闪烁”现象，且缺乏大规模前瞻性生存终点改善的循证医学证据，国内外权威指南均明确指出，目前尚不能仅依据PSMA-PET结果单独调整治疗方案或作为临床试验的关键终点。传统影像学所确定的MFS仍是评估患者生存获益的重要终点。

此外，在治疗策略与药物选择方面，新版指南强调了以“深度PSA缓解”为核心的治疗目标。多项临床研究及事后分析证实，nmCRPC患者经治疗后PSA若能降至0.2 ng/mL以下，可显著降低患者的死亡及疾病进展风险。因此，临床应定期监测PSA与影像学指标，当患者无法持续维持深度PSA缓解或出现疾病进展时，应及时调整治疗方案。在药物选择上，ARPI联合ADT是标准治疗模式，但不同药物在代谢途径、心血管毒性及药物相互作用（DDI）方面存在显著差异，需结合患者合并症情况进行个体化权衡。

前列腺癌合并心血管疾病患者的治疗策略与药物选择

1. 前列腺癌患者的心血管风险挑战与机制分析

前列腺癌患者多为老年群体，基线合并心血管疾病的比例较高²。研究表明，生理水平的雄激素对心血管系统具有直接或间接的保护作用，能够促进血管舒张、减缓动脉粥样硬化进展并具有抗心律失常效应。而雄激素剥夺治疗（ADT）会导致血清睾酮水平显著下降，进而增加胰岛素抵抗、体脂含量、血清脂质水平以及动脉壁厚度，显著增加冠心病、心肌梗死、心力衰竭及心律失常等心血管不良事件的发生风险^3-5。

在此基础上，联合应用新型内分泌治疗药物（ARPI）或细胞色素P450抑制剂，可能进一步加剧心血管系统的负荷⁶。例如，部分药物在发挥强效抗肿瘤作用的同时，可能通过抑制特定代谢酶或激活盐皮质激素受体通路，引发高血压、低钾血症、体液潴留及脂质代谢异常等不良反应，从而加速动脉粥样硬化的形成与发展。此外，老年肿瘤患者常伴随多重用药，抗肿瘤药物与心血管系统药物（如抗血小板药、抗凝药、降压药及调脂药）之间的DDI问题尤为突出^7,8。

2. 不同ARPI的心血管安全性及药物相互作用评价

面对合并心血管疾病的前列腺癌患者，如何在抗肿瘤疗效与心血管安全性之间取得平衡是治疗决策的关键。Meta分析显示，不同ARPI在心血管安全性特征及药物代谢特征上存在明显差异^9,10。

传统的第一代或部分新型ARPI在长期应用中表现出较高的高血压、缺血性心脏病及心律失常发生风险，且由于其对肝脏细胞色素P450酶系统（如CYP3A4、CYP2C9、CYP2C19等）或药物转运体具有较强的诱导或抑制作用，与临床常用的心血管药物如氯吡格雷、华法林、地尔硫卓等联合使用时，易产生显著的药代动力学相互作用，增加出血、血栓栓塞或心室率失控等临床风险^11,12。

相比之下，达罗他胺作为第二代ARPI，在分子结构及药代动力学特征上表现出独特优势。欧洲泌尿外科学会EAU指南、欧洲肿瘤心脏病学指南ESC指南以及中国临床肿瘤学会CSCO指南等指出，相较于其他ARPI联合方案，达罗他胺在合并心血管基础疾病的患者中表现出更低的高血压、血管事件及心律失常发生风险。网状Meta分析及多项随机对照试验的事后分析进一步证实^10,13,14，达罗他胺的心血管不良事件发生率与安慰剂相当，且对I相及II相代谢酶的调控影响较小，药物相互作用种类显著少于其他同类药物。这使得其在与抗血小板药物、抗凝药物及心血管系统基础用药联合应用时，能够保持相对稳定的血药浓度，降低DDI导致的临床风险。

3. 合并心血管疾病及抗栓治疗患者的优化管理策略

对于合并高血压、冠心病、房颤及正在接受抗栓治疗的复杂前列腺癌患者，临床管理需遵循多学科协作（MDT）原则，实施精细化的风险评估与个体化管理。

首先，在治疗方案启动前，必须对患者的心血管基线风险、合并症严重程度及合并用药清单进行全面筛查。对于存在血栓高风险或正在接受抗血小板/抗凝治疗的患者，应优先选择对肝药酶系统影响轻微、药物相互作用风险低的抗肿瘤药物，以避免因抗凝或抗血小板药物暴露量异常而诱发的严重出血或血栓事件¹⁵。

其次，在治疗实施过程中，需建立长期、动态的监测机制。不仅要密切随访肿瘤标志物（如PSA水平变化与转移情况），还需定期监测血压、心率、心电图、血脂及凝血功能等指标。对于使用降压药、调脂药或抗栓药物的患者，应根据临床反应适时调整药物剂量。

最后，临床研究表明，以达罗他胺为基础的治疗方案在合并心血管疾病及多重用药的患者群体中，不仅能够维持与总人群一致的无显像进展生存期（rPFS）和总生存（OS）获益，还能实现良好的PSA深度缓解，同时保障较高的治疗持续时间与整体安全性。这为临床医生在处理合并心血管疾病的高危前列腺癌患者时，提供了一条兼具强效抗肿瘤与心血管安全保障的优选路径。

总结

前列腺癌合并心血管疾病患者的管理贯穿疾病诊断、治疗选择及长期随访全过程。2026版CSCO前列腺癌诊疗指南进一步强调了nmCRPC的早期识别与规范治疗：临床应基于动态PSA变化完成生化进展判断，结合传统影像学检查评估疾病状态，并根据患者风险特征制定个体化治疗方案。对于接受ADT及ARPI治疗的患者，尤其是合并心血管疾病或抗栓治疗的高风险人群，应在治疗前充分评估心血管基础风险、合并用药及潜在药物相互作用，并在治疗过程中持续监测相关指标。

在临床实践中，肿瘤控制与心血管安全性并非相互独立的治疗目标。ARPI的选择应综合考虑肿瘤分期、既往治疗、PSA倍增时间、心血管共病、药物代谢特点及患者的长期耐受性，必要时通过多学科协作优化治疗方案。达罗他胺可作为需重点关注心血管安全性及药物相互作用患者的治疗选择之一，通过规范的风险评估、合理的药物选择和动态监测，有望在延缓疾病进展的同时，进一步保障患者的长期生存与生活质量。

参考文献

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14. Fred Saad, et al. ASCO GU 2026, Abs 178.
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