浆细胞白血病（PCL）是浆细胞肿瘤中最具侵袭性的一类，长期以来被视为与多发性骨髓瘤（MM）并列的独立实体。自诊断阈值从循环浆细胞≥20%放宽至≥5%以来，这一疾病的边界与归属开始受到重新审视。2026年，《The Lancet Haematology》发表评述，主张不再将PCL视为独立疾病，而将其归入高危MM[1]；《American Journal of Hematology》[2]与《Blood》[3]的两篇综述分别梳理了其生物学特征与治疗框架；一项单中心分析描述了原发性PCL首次进展后的结局[4]；一项15中心真实世界研究[5]与一项前瞻性研究[6]则首次提供了双特异性抗体与CAR-T在PCL中的系统数据。本文围绕定义、生物学、治疗与免疫治疗四个层面梳理这些证据。
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定义正在被重新讨论：循环浆细胞几乎存在于所有MM患者，PCL只是这一连续谱的高端，其区分依据是一个人为设定的百分比阈值；主张归入高危MM的核心目的，是让这部分患者得以进入MM临床试验。
生物学上确有特点：PCL占新诊断骨髓瘤的1%~2%，del(17p)、1q21获得/扩增高发，t(11;14)比例明显高于普通MM；髓外受累、严重血细胞减少、高钙血症与肾功能不全常见。
进展后的空间迅速收窄：104例原发性PCL首次进展后中位总生存期（OS）39个月，症状性进展者仅13个月；至下次治疗时间逐线缩短至6、4、3个月；抗BCMA CAR-T治疗者中位至下次治疗时间32个月。
免疫治疗中靶点选择差异明显：122例真实世界队列中，塔奎妥单抗（talquetamab）作为一线治疗的中位无进展生存期（PFS）为5.5个月、中位OS 11.5个月，而特立妥单抗与埃纳妥单抗分别仅1.2与1.6个月、8.1与3.6个月；11例接受双靶点CAR-T的患者全部缓解，第28天骨髓MRD均转阴。
一、定义之变：从20%到5%，再到「是否还需要这个名称」
PCL的传统定义要求外周血涂片中循环浆细胞≥20%或绝对计数≥2×10⁹/L。国际骨髓瘤工作组（IMWG）已将阈值放宽至≥5%，依据是这一水平的患者预后已与传统PCL相当。阈值放宽扩大了被诊断为PCL的人群，也使一个更根本的问题浮现：这条线是否还有必要存在。
《The Lancet Haematology》上的评述给出了明确的主张[1]：PCL不应再被视为独立疾病，而应视为高危MM的一种类型。理由有三。首先，随着高危MM定义趋严、PCL定义放宽，两个术语的临床含义已经趋同。其次，循环浆细胞几乎存在于所有MM患者中，PCL只是这一连续谱的高端，区分依据是一个人为设定的百分比阈值。最后，也是作者强调的核心动因：PCL患者长期被排除在MM临床试验之外，取消这一独立分类可以让他们进入试验，这是改善其结局的前提。作者同时指出，「白血病」一词给患者带来了不必要的困惑与恐惧。评述也列出了反对意见，并呼吁各卫生组织在修订疾病定义时协调一致。
二、生物学与临床特征：连续谱的高端确有其特点
无论归类如何，PCL的生物学特点是明确的。《American Journal of Hematology》的综述指出，PCL占新诊断骨髓瘤的1%~2%，分为原发性（初诊即为PCL）与继发性（由复发/难治MM转化而来）；基因组上表现为del(17p)、1q21获得或扩增等高危异常高发，t(11;14)的比例也明显高于普通MM，构成一个生物学上可辨识的亚群[2]。
《Blood》的「How I treat」综述进一步概括了其临床表现：髓外受累常见，严重血细胞减少、高钙血症、肾功能不全，以及显著升高的β₂微球蛋白与乳酸脱氢酶[3]。分子层面，高危细胞遗传学异常与突变共同促成加速增殖、抗凋亡、免疫逃逸，以及通过黏附分子与趋化因子受体表达失调而摆脱对骨髓微环境的依赖，后者正是浆细胞得以进入外周血的基础。
三、当前治疗框架：从MM外推，但证据有限
两篇综述对治疗框架的描述一致：四药诱导、符合条件者尽早行自体造血干细胞移植（ASCT）、随后进行多药巩固与维持[2][3]。BCMA靶向的双特异性抗体与CAR-T、GPRC5D靶向治疗以及BCL-2抑制，在原发性与继发性PCL中均显示出前景。
但《Blood》综述也坦率指出了这一框架的根本局限：PCL的治疗方案主要从MM试验外推而来，而这些试验大多将PCL患者排除在外。综述以典型病例说明实际处理思路，同时强调需要专门针对PCL的前瞻性研究。这与《The Lancet Haematology》评述的诉求形成呼应：无论是否取消独立分类，让PCL患者进入试验都是当务之急。
四、进展之后：原发性PCL的现实轨迹
原发性PCL一线治疗后的结局已有较多描述，进展之后的情况则数据有限。一项单中心分析回顾了2006至2024年间104例一线治疗后进展的原发性PCL患者[4]，所有患者均接受过以新药为基础的诱导治疗，71%存在高危细胞遗传学异常。分析时63%已死亡，中位OS为39个月；一线治疗后至下次治疗的中位时间为10个月。
两个发现具有直接的临床意义。首先，进展的方式决定预后：症状性进展占29%，其后续中位OS仅13个月，而无症状的生化进展者为34个月。其次，缓解持续时间逐线递减：三线、四线、五线治疗后至下次治疗的中位时间分别为6、4、3个月。例外的情形有两类：t(11;14)患者接受以BCL-2抑制剂为基础的方案后，至下次治疗时间中位达13个月；24例接受抗BCMA CAR-T治疗的患者，中位随访21个月时，至下次治疗时间中位达32个月。作者据此认为，BCL-2抑制与抗BCMA CAR-T为进展后的原发性PCL提供了更持久的疾病控制。
五、免疫治疗在PCL中的数据
双特异性抗体：15中心真实世界队列
由于关键试验排除PCL，双特异性抗体在这一人群中的证据此前几乎空白。一项多中心回顾性研究汇总了15家学术中心122例原发性或继发性PCL患者[5]，按开始治疗前30天内循环浆细胞是否≥5%分为活动性与既往PCL。患者接受特立妥单抗（37%）、埃纳妥单抗（11%）、塔奎妥单抗作为治疗线（42%）或作为CAR-T桥接（11%）。
安全性方面，细胞因子释放综合征（CRS）1~2级占56%、3~4级占4%；神经毒性1~2级占16%、3~4级占5%，总体可耐受。疗效在靶点之间差异明显：总缓解率（ORR）整体为55%，塔奎妥单抗作为治疗线时为61%、作为桥接时为58%，埃纳妥单抗为46%，特立妥单抗仅33%。中位随访8.3个月，塔奎妥单抗治疗线组的中位PFS为5.5个月、中位OS为11.5个月，桥接组两者均未达到；特立妥单抗与埃纳妥单抗的中位PFS分别仅1.2与1.6个月，中位OS分别为8.1与3.6个月。在活动性PCL中差距更大：塔奎妥单抗的中位PFS/OS为6.9/12.2个月，特立妥单抗为0.7/1.4个月，埃纳妥单抗为1.0/3.1个月。多因素分析中，活动性PCL与更差的生存相关，塔奎妥单抗作为治疗线与更好的结局相关。
CAR-T：一项前瞻性研究
一项中国前瞻性研究评价了同时纳入抗BCMA与抗GPRC5D两种CAR-T产品的挽救方案[6]。11例患者（原发性4例、继发性7例）中位年龄54岁，中位既往治疗4线，64%为R-ISS Ⅲ期、64%肿瘤负荷高，45%有复杂核型，均未接受过BCMA或GPRC5D靶向治疗。
全部11例均获得缓解，其中严格意义的完全缓解3例、完全缓解4例、非常好的部分缓解1例、部分缓解3例；所有患者在第28天骨髓MRD均转为阴性。中位PFS为290天，中位OS为320天。随访期间7例复发，其中5例接受了第二次CAR-T输注，均再次获得部分缓解及以上，3例存活超过600天。安全性方面，CRS发生于全部患者，但均为1~2级（1级73%、2级27%），中位持续5天；1例发生2级免疫效应细胞相关神经毒性综合征。两项研究的主要结果见表1。
图1 11例浆细胞白血病患者接受抗BCMA/抗GPRC5D CAR-T治疗的疗效与生存
（A）各患者的最佳缓解、治疗持续与二次输注情况；（B）无进展生存；（C）总生存
原图引自参考文献[6]（Haematologica. 2026;111(9):3154-3158）。
表1 双特异性抗体与CAR-T在浆细胞白血病中的主要结果
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| 研究 | 人群 | 主要疗效 | 安全性 |
|---|---|---|---|
| 15中心真实世界 （Blood Adv 2026） | 122例原发/继发PCL；特立妥单抗37%、埃纳妥单抗11%、塔奎妥单抗53% | ORR 55%；塔奎妥单抗治疗线中位PFS 5.5个月、OS 11.5个月；特立妥单抗1.2/8.1个月；埃纳妥单抗1.6/3.6个月 | CRS 3~4级4%；神经毒性3~4级5% |
| 前瞻性研究 （Haematologica 2026） | 11例（原发4、继发7），中位4线，无BCMA/GPRC5D暴露 | ORR 100%，≥CR 7/11；第28天骨髓MRD全部阴性；中位PFS 290天、OS 320天 | CRS 100%但均为1~2级；2级ICANS 1例 |
注：两项研究设计与人群不同，不宜直接比较。数据分别取自参考文献[5]与[6]。ORR为总缓解率；PFS为无进展生存期；OS为总生存期；CRS为细胞因子释放综合征；CR为完全缓解；MRD为可测量残留病灶；ICANS为免疫效应细胞相关神经毒性综合征。
小编说
这组文献的主线是一个问题：PCL究竟该被当作什么来治。
定义之争的实质是试验准入。把PCL归入高危MM在生物学上有依据：循环浆细胞是连续变量，5%只是一条人为设定的界线。但更重要的是实际后果。PCL患者长期被关键试验排除，治疗只能外推，而外推的效果如何，真实世界数据给出的答案并不乐观：特立妥单抗在活动性PCL中的中位PFS不足一个月。取消独立分类并不改变疾病本身，改变的是这些患者能否被纳入证据的生成过程。
靶点选择在PCL中可能比在普通MM中更关键。真实世界队列中塔奎妥单抗与BCMA双抗之间的差距，远大于在普通复发/难治MM中观察到的差距。这一现象的机制尚不清楚，可能与PCL的高增殖状态、髓外分布或BCMA表达特征有关，也可能受回顾性设计与选择偏倚影响，需要前瞻性验证。但在证据到位之前，这些数据至少提示：在PCL中不应默认BCMA类药物与GPRC5D类药物可以互换。
CAR-T的数据鼓舞人心，但规模很小。11例全部缓解、第28天骨髓MRD全部转阴，是这一疾病中少见的结果；原发性PCL进展后接受抗BCMA CAR-T者至下次治疗时间中位32个月，也明显长于其他挽救治疗。不过中位PFS 290天说明缓解的持久性仍是问题，复发后二次输注仍有效则是一个值得跟进的观察。国内PCL发病率低、患者分散，前瞻性研究只有通过多中心协作才可能实现；在此之前，把每一例PCL的治疗与结局系统登记，是能够立即开始做的事。
1. Rajkumar SV, Kumar S. Redefining plasma cell leukaemia. Lancet Haematol. 2026. doi:10.1016/S2352-3026(26)00131-6.
2. Bhatt M, Zanwar S, Kumar S, et al. Primary plasma cell leukemia. Am J Hematol. 2026. doi:10.1002/ajh.70487.
3. Al Hadidi S, van Rhee F, Anderson LD. How I treat plasma cell leukemia. Blood. 2026;148(4):403-416.
4. Packard DG, Kumar SK, Dispenzieri A, et al. Patterns of progression and clinical outcomes after first progression in patients with primary plasma cell leukemia. Am J Hematol. 2026;101(9):2157-2165.
5. Gaballa MR, Julian K, Afrough A, et al. Real-world outcomes with BCMA- and GPRC5D-targeting bispecific antibodies in plasma cell leukemia. Blood Adv. 2026;10(17):5938-5950.
6. Hu C, Qi N, Wang W, et al. Efficacy and safety of chimeric antigen receptor T-cell therapy for plasma cell leukemia. Haematologica. 2026;111(9):3154-3158.
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