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前腺纪实 | 从早期筛查到晚期管理：达罗他胺驱动前列腺癌全程治疗再进阶

09月03日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

前列腺癌诊疗正在从“发现疾病、控制肿瘤”逐步转向风险分层、动态监测与全程管理。筛查、MRI与PSA密度联合分流，使活检决策更加精准；复发和转移性疾病则更加重视疾病负荷、PSA动力学、分子特征及患者功能状态。2026版《中国临床肿瘤学会前列腺癌诊疗指南》进一步强化了上述理念，并对转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）和非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）的治疗排序作出调整。肿瘤资讯邀请了王阳教授、吕蔡教授、孙明教授、王刚教授、周邦奋教授、陈国强教授,围绕前列腺癌诊疗新证据及达罗他胺的疗效、安全性与临床应用价值进行解读。

诊疗前移：筛查与复发管理更加精细

PSA筛查价值进一步明确

欧洲前列腺癌筛查随机研究（ERSPC）23年随访显示，系统性PSA筛查可使前列腺癌特异性死亡风险降低13%^[1]。中国大样本前瞻性队列研究亦提示，定期PSA检测与前列腺癌特异性死亡风险下降64%～70%、总死亡风险下降23%～28%相关^[2]。基于中国人群的卫生经济学模拟研究显示，45～74岁男性每年接受PSA筛查具有成本效益，预计可增加2.79个质量调整生命年（QALY），并使死亡率由6.14%降至2.85%^[3]。

筛查并非简单地“测PSA—做活检”。指南将前列腺MRI列为Ⅰ级推荐，并将MRI联合PSA密度（PSAD）用于活检分流；PI-RADS评分、PSAD水平及临床危险因素的综合判断，有助于减少低危患者不必要的穿刺^[4]。人工智能辅助MRI阅片显示出较高诊断潜力，但其多中心泛化能力仍需进一步验证，不能替代泌尿科、影像科和病理科的综合判断^[4]。

复发管理从一次决策转向动态分层

术后或放疗后PSA再次升高时，PSA倍增时间（PSADT）、影像学结果及既往挽救治疗应共同决定后续策略。新版指南新增二次复发章节，对再次PSA升高但尚无影像学转移的患者，强调复核PSADT、必要时行PSMA PET/CT及瘤床评估，并根据PSADT≤9个月或＞9个月进行治疗或观察分层^[4]。此类患者的管理重点，不是单纯追求尽早加药，而是在延缓转移、维持生活质量与减少治疗负担之间取得平衡。

mHSPC治疗重排：疗效深度与安全性并重

达罗他胺联合ADT带来持续疾病控制

ARASENS研究确立了达罗他胺联合ADT和多西他赛三联方案在mHSPC中的循证地位^[5]。该随机Ⅲ期研究显示，与ADT联合多西他赛相比，三联方案显著降低死亡风险，并改善影像学无进展生存（rPFS）、至去势抵抗性进展时间及症状恶化等多个终点^[5]。对于适合化疗的高瘤负荷患者，三联方案仍是重要选择；而对于部分低瘤负荷或不适合化疗的患者，达罗他胺联合ADT则提供了二联治疗路径。新版指南更新中，达罗他胺联合治疗方案也在I级推荐中顺序前移^[4]。

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ARASEC研究是一项美国开展的前瞻性Ⅱ期研究，采用与CHAARTED相近的入组标准，并将达罗他胺600 mg、每日2次联合ADT，与CHAARTED研究中的ADT组进行比较。匹配分析中，达罗他胺联合ADT组中位随访26.2个月，PFS事件发生率为28.8%，而ADT组为69.4%；达罗他胺组中位PFS尚未达到，ADT组为14.3个月。达罗他胺联合ADT组的OS、至mCRPC时间及rPFS均显示获益，PSA＜0.2 ng/mL深度应答率在各评估时间点均超过ADT组的两倍^[6]。

ARANOTE随机Ⅲ期研究进一步评价了达罗他胺联合ADT在不合并多西他赛情况下的疗效。研究显示，该方案显著改善影像学无进展生存；24个月时，达罗他胺组rPFS率为70.3%，安慰剂组为52.1%^[7]。后续分析提示，达罗他胺联合ADT后更深的PSA下降与更好的临床结局相关，说明早期PSA动力学可作为疗效评估和风险沟通的参考 ^[8]。

低中枢神经系统负担是重要临床考量

达罗他胺的分子结构及较低的血脑屏障穿透性，为其较低的中枢神经系统不良反应风险提供了药理学基础^[9]。ARAMIS研究中，达罗他胺联合ADT用于高危nmCRPC患者，显著延长无转移生存和总生存；最终分析显示，中位OS为74.5个月，死亡风险降低41%（HR 0.59）^[10]。长期安全性分析显示，达罗他胺组严重不良事件及导致停药的不良事件总体可控，跌倒、骨折和疲乏等事件发生率较低^[11,12]。

ARACOG（AFT-47）是Alliance发起的随机研究，在不同疾病阶段的前列腺癌患者中前瞻性比较达罗他胺与恩扎卢胺对认知功能的影响。2026年ASCO报告显示，第24周时，达罗他胺组和恩扎卢胺组主要认知受影响领域中位变化分别为−15.8和−36.1，组间差异具有统计学意义（P=0.009）；达罗他胺组多项认知测试结果总体保持稳定，并观察到重复测评中可能反映功能稳定性的学习效应^[13]。上述结果提示，达罗他胺在认知功能维持方面具有积极信号，为临床选择长期雄激素受体通路抑制剂（ARPI）时综合考量患者认知状态和生活质量提供了参考。

药物相互作用也是长期治疗中的现实问题。与部分其他ARPI相比，达罗他胺的药物相互作用谱相对有限；但患者常合并抗凝、降压、降糖及调脂治疗，处方前仍应系统核对合并用药，并关注肝肾功能、跌倒风险及治疗依从性。对于三联治疗，先启动ADT并在适当时间序贯加入多西他赛，可能有助于降低部分血液学毒性风险，但具体方案仍需结合患者体能状态、肿瘤负荷和化疗耐受性决定。

nmCRPC与mCRPC：以PSA动力学推动治疗升级

nmCRPC应重视深度PSA应答

新版指南采用PCWG4相关疾病进展定义，不再以单一PSA＞1 ng/mL作为nmCRPC诊断硬性界限，而强调睾酮达到去势水平后，间隔至少21天的两次PSA持续升高，并结合常规影像学判断^[4]。SPARTAN与PROSPER的合并分析显示，治疗后PSA＜0.2 ng/mL与更低的死亡风险相关；PSA下降幅度达到90%或50%亦具有预后提示价值^[14,15]。临床实践中，建议规律监测PSA，确认持续升高后及时复核睾酮水平和影像学，避免仅凭一次检测结果改变治疗。

mCRPC治疗需避免简单重复ARPI

在mCRPC阶段，既往接受过ARPI或多西他赛的情况、症状、内脏转移、分子检测及PSMA表达均会影响后续选择。177Lu-PSMA-617在适宜患者中的地位不断上升，HRR通路、PTEN改变等分子特征也为PARP抑制剂或靶向联合治疗提供依据^[16]。SAKK 08/16研究提示，在既往ARPI治疗后的mCRPC患者中，达罗他胺维持治疗可使rPFS由4.5个月延长至5.5个月，EFS由2.9个月延长至5.4个月；这一结果具有探索性，尚不能据此将达罗他胺视为所有mCRPC患者的标准后线治疗^[17]。

总结

当前前列腺癌管理的核心，已由单一疾病阶段治疗转向贯穿筛查、诊断、局限期治疗、复发及转移阶段的连续风险管理。mHSPC中，达罗他胺联合ADT及适宜患者的三联方案，以明确的疾病控制获益构成重要治疗选择；nmCRPC中，其长期生存数据和相对有利的中枢神经系统安全性，为需要长期治疗的患者提供了具有临床价值的方案。实际应用仍需综合疾病负荷、既往治疗、合并症、认知和功能状态，以及患者偏好进行个体化决策。

参考文献

1. Roobol MJ, et al. N Engl J Med. 2025;393(17):1669-1680.
2. Ruan X, et al. JMIR Public Health Surveill. 2024;10:e47161.
3. Liu J, et al. Lancet Reg Health West Pac. 2025;62:101683.
4. 2026版《中国临床肿瘤学会前列腺癌诊疗指南》.
5. Morgans A, et al. EAU. 2025:A0512.
6. ARASEC Study Investigators. ARASEC: darolutamide plus ADT in mHSPC. Phase 2 study report.
7. Saad F,et al. Eur Urol Oncol.2025;8(5):1321-1332.
8. A Deep PSA Response to Darolutamide Plus ADT in ARANOTE. Eur Urol. 2025.
9. Moilanen AM, et al. Int J Cancer. 2015;136(1):E111-E122.
10. Boegemann M, et al. ESMO. 2025; 2522eP.
11. Shore ND, et al. Prostate Cancer Prostatic Dis. Published online March 18, 2026.
12. Halabi S, et al. J Urol. 2021;206(2):298-307.
13. Alliance AFT-47/ARACOG Study. 2026 ASCO Annual Meeting. Abstract 5005.
14. Fizazi K, et al. N Engl J Med. 2019;380(13):1235-1246.
15. Smith MR, et al. N Engl J Med. 2018;378(15):1408-1418.
16. Sartor O, et al. N Engl J Med. 2021;385(20):1916-1929.
17. SAKK 08/16 Investigators. Ann Oncol. 2024;35(Suppl):abstr.

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