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前腺纪实 | 治疗前移与心血管共病管理：前列腺癌强化治疗的疗效与安全性平衡

09月03日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着前列腺癌筛查、分层诊疗和全身治疗不断进步，越来越多患者进入长期带瘤生存甚至治愈性治疗阶段。与此同时，前列腺癌患者以老年人为主，心血管疾病（CVD）、代谢异常及多重用药十分常见。如何在延长生存的同时降低治疗相关心血管和神经认知风险，已成为临床决策的重要组成部分。2026年ASCO及ASCO GU公布的研究，分别从围手术期治疗前移、基因组指导强化、二代雄激素受体抑制剂选择等角度，为前列腺癌治疗提供了新的证据。肿瘤资讯邀请许斌教授、庄君龙教授、刘边疆教授、王尚乾教授、葛余正教授、祁峰教授，围绕前列腺癌治疗前移、精准强化以及合并CVD患者的治疗策略进行解读。

治疗前移：从局部控制走向全程风险管理

高危局限性前列腺癌治疗从术后管理走向围手术期管理

2026年ASCO公布的PROTEUS研究，是目前围手术期二代AR抑制剂联合ADT领域具有代表性的Ⅲ期研究。该研究纳入2109例高危局限性或局部晚期前列腺癌患者，探索围手术期应用二代AR抑制剂联合ADT的价值。研究结果显示，治疗组pCR/MRD比例为8.9%，对照组为1.0%，OR为10.17；同时，MFS也得到改善，转移或死亡风险降低20%，5年MFS率分别为78.2%和73.5%。除双重主要终点外，研究还观察到EFS和至首次后续治疗时间的改善¹。这些结果提示，围手术期系统性强化治疗不仅能够增加局部病理缓解，也可能延缓疾病复发、转移及后续治疗启动，进一步验证了雄激素受体通路抑制治疗前移的可行性。对于具有高危病理特征、局部侵犯或淋巴结转移风险的患者，未来治疗决策或将不再局限于“先手术、后观察、复发再治疗”，而是更加重视术前即已存在的全身性复发风险。

“前移”不等于所有患者盲目加码

治疗前移并不等同于所有患者都应接受更强烈、更复杂的联合方案。另一项局部晚期前列腺癌研究显示，在标准局部治疗基础上进一步叠加化疗，并未改善长期疾病控制结局，反而增加了血液学毒性²。这提示强化治疗的关键不在于治疗手段“越多越好”，而在于患者选择是否精准、药物机制是否匹配、获益是否超过新增毒性。

精准强化：从瘤负荷分层走向基因组分层

Decipher为三联治疗筛选潜在获益人群

2026年ASCO公布的一项基于随机研究的回顾性生物标志物分析，纳入320例具有可评估组织样本的患者，采用Decipher基因组评分对患者进行风险分层。结果显示Decipher评分>0.85的高危基因组患者，接受三联强化治疗后总生存结局较基础治疗进一步改善；而Decipher评分≤0.85的患者，进一步加用化疗并未观察到相同获益³。

在高瘤负荷患者中，Decipher评分在基础治疗人群中具有一定预后分层价值，但在三联治疗人群中的区分度下降，提示强化治疗可能在一定程度上抵消高危基因组带来的不良预后。临床应用时仍应结合瘤负荷、转移部位、症状、体能状态、年龄及合并症综合判断。对于基因组风险较低、化疗耐受性有限或合并明显CVD的患者，避免无明确获益基础上的治疗叠加，可能更符合精准治疗和全程管理理念。

二联治疗的长期管理：疗效之外，更要关注患者能否坚持

ARACOG提示达罗他胺具有更优认知安全性

ARACOG是一项随机Ⅱ期头对头研究，纳入111例前列腺癌患者，比较达罗他胺与另一种雄激素受体通路抑制剂治疗24周后的认知功能变化。研究采用CANTAB客观神经心理学测试，评估执行功能、工作记忆、视觉记忆和注意力等认知维度。结果显示，24周时达罗他胺组最大变化认知域（MCCD）中位变化为−15.8%，对照组为−36.1%⁴。研究期间，部分患者因主观或客观认知变化以及中枢神经系统相关不良事件，按照预设标准进行了治疗交叉；达罗他胺组未出现因上述原因交叉至对照治疗的情况⁴。既往药代动力学研究显示，达罗他胺血脑屏障穿透程度较低，脑脊液浓度约为血浆浓度的1/26～1/46，这可能是其认知和中枢神经系统安全性特征的重要基础⁵。

对于需要长期接受雄激素受体通路抑制治疗的患者，尤其是高龄、认知储备有限或合并脑血管疾病者，达罗他胺可作为兼顾抗肿瘤治疗与认知功能管理的方案之一。实际应用中仍应结合患者基线认知状态、合并用药、疾病分期和整体耐受性进行综合判断。

合并CVD时，达罗他胺的安全性价值更加突出

前列腺癌患者的长期死亡风险并不只来自肿瘤。SEER数据库研究显示，前列腺癌患者死亡原因中，CVD是重要的非肿瘤死因⁶。ADT可通过增加胰岛素抵抗、脂肪量和血脂异常，促进动脉粥样硬化及缺血性心血管事件。一项纳入73196例老年前列腺癌患者的队列研究显示，ADT与新发冠心病、心肌梗死及心源性猝死风险升高相关⁷。

已有研究显示，在ADT基础上加用AR抑制剂或其他新型内分泌治疗后，心血管风险可能进一步叠加，且不同AR通路药物的心血管安全性并不完全相同^8,9。另一项网状Meta分析显示，达罗他胺在多项心血管不良事件中总体处于较低风险水平¹⁰。ARAMIS、ARASENS和ARANOTE等研究中，达罗他胺治疗相关高血压、心律失常及其他心血管事件总体可控，提示其在不同疾病阶段具有相对稳定的安全性特征^11-13。尤其是在需要长期用药的患者中，达罗他胺较少的药物相互作用潜力，使其在多重用药管理方面具有临床吸引力¹⁴。

因此，合并CVD并不意味着患者不能接受强化治疗，而是需要将肿瘤治疗与心血管风险管理同步规划。治疗前应明确既往心肌梗死、心力衰竭、房颤、卒中及未控制高血压等情况，评估基础状态及药物使用情况。治疗过程中应定期监测症状、血压、体重、血糖和血脂；对既往重大心血管事件或高危患者，可通过多学科协作优化管理。2026年EAU及ESC相关指南、CSCO和CACA指南均强调，合并心血管基础疾病的患者应重视药物心血管安全性，基于达罗他胺的治疗方案可作为更优选择之一^15-18。

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总结

2026年公布的研究进一步推动前列腺癌治疗向两个方向发展：一方面，二代AR抑制剂联合ADT正在从转移性疾病向围手术期前移，但强化治疗必须建立在适宜人群和可靠证据基础上；另一方面，长期治疗时代要求临床同时关注认知功能、心血管安全性和治疗依从性。ARACOG及多项安全性分析提示，达罗他胺在认知和心血管风险管理方面具有较为突出的特点，尤其适合需要长期治疗且合并CVD或神经认知风险的部分患者。未来，前列腺癌治疗的价值不只是延长生存，更是帮助患者在获得肿瘤控制的同时，尽可能安全、稳定地生活。

参考文献

1. PROTEUS Study Investigators. ASCO Annual Meeting. 2026;abstract LBA1.
2. PEACE-2 Study Investigators. ASCO Genitourinary Cancers Symposium. 2026;abstract LBA307.
3. ENZAMET Study Investigators. ASCO Annual Meeting. 2026;abstract 5001.
4. Morgans AK, et al. ASCO Annual Meeting. 2026;abstract 5005.
5. Borgström A, et al. Clin Pharmacokinet. 2020;59(8):991-1003.
6. Ye Y, et al. Front Oncol. 2022 Jul 1;12:914875.
7. Keating NL, et al. J Clin Oncol. 2006;24(27)4448-4456.
8. Saad F, et al. Eur Urol. 2024;85:387-399.
9. Ong WL, et al. Eur Urol. 2023;84:451-463.
10. Zhou Z, et al. Front Oncol. 2024;14:1368112.
11. Fizazi K, et al. N Engl J Med. 2019;380:1235-1246.
12. Smith MR, et al. N Engl J Med. 2022;386:1132-1142.
13. Saad F, et al. Eur Urol. 2024;86:299-309.
14. Zuraw A, et al. Clin Pharmacokinet. 2020;59:1355-1366.
15. European Association of Urology. EAU Guidelines on Prostate Cancer. 2026.
16. European Society of Cardiology. ESC Guidelines on Cardio-Oncology. 2022.
17. 中国临床肿瘤学会. CSCO前列腺癌诊疗指南. 2026.
18. 中国抗癌协会. CACA前列腺癌诊疗指南. 2026.

责任编辑：肿瘤资讯-Yang
排版编辑：肿瘤资讯-jyy