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前腺纪实 | 从“控瘤优先”到“全程获益”：mHSPC合并心脑共病与高龄负荷患者的治疗选择

09月03日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的治疗目标，已由单纯降低PSA，逐步转向延长总生存、延缓去势抵抗进展，并尽可能维持患者的功能状态与生活质量。对于合并冠心病、房颤、帕金森病等多重共病的患者，治疗方案不仅要“压得住肿瘤”，还要经得起长期用药和慢病共治的考验。而对于高龄、高危风险、高瘤负荷患者，则需要在强化治疗强度与安全落地之间寻找平衡。肿瘤资讯邀请南方医科大学第三附属医院刘存东教授，南方医科大学南方医院谭万龙教授，汕头市中心医院徐庆春教授，汕头大学医学院附属第一医院林明恩教授，中山大学肿瘤防治中心王骏教授，暨南大学附属第一医院陈征教授，南方医科大学南方医院高宇博教授，汕头市中心医院的刘国元教授，围绕两例临床特征迥异的mHSPC病例，解读二联与三联治疗的决策逻辑，以及达罗他胺在不同患者人群中的临床价值。

当心脑共病成为治疗选择的重要变量

肿瘤慢病化背景下，不能忽视心血管风险

病例一患者68岁，初诊PSA 113.1 ng/ml，穿刺示Gleason 4+4=8分，影像提示盆腔淋巴结及双侧坐骨、右髋臼骨转移，诊断为mHSPC。患者同时合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、房颤、帕金森病及慢性膀胱炎，治疗选择具有典型的“多病共治”特征。

雄激素剥夺治疗（ADT）能够显著抑制雄激素水平，但长期低雄激素状态可能伴随胰岛素抵抗、脂质代谢异常、脂肪增加及血管功能改变，从而增加心血管风险^1,2。随着肿瘤进入慢病化管理阶段，心血管等合并症已成为患者全程管理的新重点。既往研究显示，前列腺癌患者长期生存下，心血管疾病已超过肿瘤成为患者主要死因^3,4。因此，mHSPC强化治疗应在疾病负荷、预期生存与基础疾病风险之间进行综合评估，而不宜仅依据肿瘤分期机械选择方案。

CNS暴露与药物相互作用同样影响长期获益

帕金森病患者本身存在运动功能受损及平衡障碍，若治疗进一步影响认知或CNS功能，可能增加疲乏、跌倒等风险，进而影响生活质量和治疗持续性。因此，为合并帕金森病的mHSPC患者选择AR通路抑制剂（ARi）时，需要重点关注药物的血脑屏障通透性及CNS安全性。

不同ARi的CNS暴露存在差异。达罗他胺血脑屏障穿透率较低，临床研究中认知障碍、跌倒等CNS相关事件总体较少⁵。在ARACOG随机头对头研究中，24周时达罗他胺组和对照组最大认知域综合评分较基线的中位变化分别为−15.8%和−36.1% ⁶。此外，多病共治患者常同时接受抗凝、降压、调脂、抗心律失常及神经系统药物。达罗他胺相较于其他二代ARi，与共病药物的相互作用更少，更契合多病共治场景⁷。

二联治疗：在复杂共病患者中实现疗效与可持续性的平衡

达罗他胺联合ADT的循证基础

近年来，mHSPC治疗已从ADT单药迈入联合强化时代，指南推荐ADT联合新型内分泌药物，并对适合化疗的患者考虑进一步联合多西他赛的三联治疗^8-10。ARANOTE研究显示，在不联合化疗的mHSPC人群中，达罗他胺联合ADT，较ADT联合安慰剂显著改善影像学无进展生存，并呈现总生存获益趋势；研究中高血压和心律失常等事件总体可管理¹¹。

关于心血管安全性，现有随机研究和Meta分析提示，不同ARi之间的心血管事件谱存在差异，达罗他胺相关心血管风险总体处于较低水平¹²。国内外更新的指南中也提到，对于合并心血管基础疾病的患者，基于达罗他胺的治疗方案可能为更优选择^8-10。

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病例中的“低负荷”并不等于低风险

病例一虽为低瘤负荷/寡转移，但患者PSA超过100 ng/ml、Gleason评分较高，仍具有明确的生物学高危特征。考虑患者高龄且合并心血管多重共病，优先选择能够长期持续的强化内分泌方案，最终采用达罗他胺600 mg、每日2次联合ADT，未联合多西他赛。治疗后1个月患者尿频症状减轻，2个月PSA降至0.2 ng/ml，6个月及11个月均低于0.006 ng/ml；复查骨显像原转移部位未见明显异常代谢，排尿症状和夜尿情况明显改善。随访期间房颤、冠心病及帕金森病未见明显加重，未出现新发认知障碍、跌倒或因不良反应停药。上述结果体现了在复杂共病患者中，选择兼顾控瘤、CNS耐受性和用药管理的方案，有助于提高患者的治疗持续性。

三联治疗：高龄不等于排除，关键在于综合评估

极高危、高瘤负荷患者，达罗他胺助力治疗前移

病例二患者75岁，初诊PSA 66.35 ng/ml，穿刺病理为Gleason 5+5=10分。盆腔MRI显示前列腺巨大肿块，侵犯双侧精囊、膀胱、直肠、尿道外括约肌及左侧输尿管下段，并伴多发淋巴结和骨转移，诊断为cT4N1M1期、高瘤负荷mHSPC。患者同时合并高血压、一期房室传导阻滞、主动脉粥样硬化及脑萎缩。

面对这类肿瘤负荷高、局部侵犯广泛且病理分级极高的患者，治疗重点是尽早实现深度、持久的疾病控制。结合患者整体状况和合并症可管理性，专家团队选择达罗他胺联合ADT及多西他赛的三联方案，其中达罗他胺持续应用600 mg、每日2次。

ARASENS研究显示，达罗他胺三联方案较ADT联合多西他赛进一步改善总生存，死亡风险降低32%，为高瘤负荷mHSPC初始强化治疗提供了III期随机研究证据¹³。ARASENS年龄亚组分析中，≥75岁患者同样观察到与总体人群一致的生存获益，因此年龄本身不应成为排除达罗他胺三联治疗的唯一依据¹⁴。更重要的是，达罗他胺较低的CNS暴露和相对良好的认知、跌倒安全性，为高龄、合并脑萎缩或存在CNS风险因素的患者提供了更具吸引力的ARPI选择⁵。

影像学显著缓解，验证达罗他胺方案强效控瘤潜力

完成6周期联合治疗后，患者获得明显影像学缓解。前列腺体积由治疗前的8.9×7.4×8.1 cm缩小至3.7×2.8×3.4 cm，缩小约85%；原发灶弥漫性病变及周围组织侵犯明显减轻。最大淋巴结由3.4×2.0 cm缩小至1.7×1.3 cm，淋巴结数量减少；骨显像及SPECT/CT提示部分骨转移灶浓聚减淡或未再显示，整体倾向治疗后改变。治疗过程中，患者顺利完成既定治疗周期，整体耐受性良好，仅在第5周期出现颜面部水肿，经对症处理后改善，未导致达罗他胺停药。

本例提示，对于高龄高瘤负荷mHSPC患者，是否采用三联治疗不能仅由年龄决定，而应综合评估肿瘤侵袭性、体能状态、脏器功能及合并症可控性。在需要强化治疗的患者中，达罗他胺不仅能够参与更积极的初始控瘤策略，其较低的CNS风险和可管理的整体安全性，也有助于提高方案的适配性与治疗持续性。

总结

mHSPC治疗已经进入“强化治疗与全程管理并重”的阶段。对于合并心血管和中枢神经系统共病的患者，达罗他胺联合ADT可作为兼顾肿瘤控制、CNS耐受性、心血管风险管理和用药便利性的方案之一；对于高瘤负荷、巨块型、Gleason 10分且一般状况允许的高龄患者，达罗他胺联合ADT和多西他赛则提供了更积极的早期控瘤路径。从共病管理到疾病强化，不同联合方案为临床根据患者特征动态调整治疗策略提供了更灵活的路径。

参考文献

1. Muniyan S, et al. Biochim Biophys Acta Rev Cancer. 2020;1874(1):188383.
2. Keating NL, et al. J Clin Oncol. 2006;24(27)4448-4456.
3. Wang Z, et al. Front Cardiovasc Med. 2023;10:1014400.
4. Ye Y, et al. Front Oncol. 2022 Jul 1;12:914875.
5. Baurain JF, et al. J Clin Oncol. 2017;35(31):3575-3583.
6. Shore ND, et al. Lancet Oncol. 2024;25(5):600-612.
7. https://www.drugs.com/drug_interactions.html.
8. EAU Guidelines. Prostate Cancer. 2025 edition.
9. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prostate Cancer. Version 1.2026.
10. 中国临床肿瘤学会. CSCO前列腺癌诊疗指南. 2026.
11. Saad F, et al. N Engl J Med. 2024;391(7):589-600.
12. Ong M, et al. Eur Urol Oncol. 2024;7(2):190-201.
13. Smith MR, et al. N Engl J Med. 2022;386(12):1132-1142.
14. Fizazi K, et al. ASCO Genitourinary Cancers Symposium. 2025;Abstract 143.

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