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冰火迷局，泽定方略——肿瘤缩小胸水反增，老年MCL局部与全身疗效背离时治疗决策如何制定？

09月10日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

套细胞淋巴瘤（MCL）是起源于成熟B细胞的非霍奇金淋巴瘤亚型，兼具侵袭性淋巴瘤的快速进展特征与惰性淋巴瘤的不可治愈性，临床异质性极为突出。流行病学数据显示，我国MCL患者中位发病年龄超60岁。然而，老年患者常合并多种基础疾病，骨髓储备与器官功能普遍下降，对传统免疫化疗的耐受性更差、治疗相关严重不良反应发生率更高，整体预后相对较差。与此同时，部分MCL患者可出现多浆膜腔积液等复杂结外受累表现，导致患者呼吸、循环系统症状加重，进而导致临床决策难度增加^1,2。

近年来，随着布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂（BTKi）的研发迭代与临床广泛应用，MCL的治疗模式发生了根本性变革，为老年、不耐受化疗的MCL患者带来了全新的治疗选择。然而，患者在治疗过程中可能出现“全身病灶退缩、局部症状恶化”的矛盾现象，若后续治疗方案选择不当，可能会导致患者错失有效治疗机会。基于此，本期【肿瘤资讯】特别邀请北京大学肿瘤医院内蒙古医院雷学文教授与北京大学肿瘤医院内蒙古医院李华教授共同分享一例一线免疫化疗后出现腹腔肿块显著缩小、胸腔积液却持续增多的老年新诊断MCL患者的诊疗历程，同时邀请北京大学肿瘤医院平凌燕教授进行深度点评，拆解复杂MCL的诊疗逻辑，为临床同类病例的决策提供真实世界参考。

专家简历

平凌燕

主任医师、医学博士

北京大学肿瘤医院淋巴瘤科
北京大学肿瘤医院内蒙古医院
淋巴瘤血液科主任
中国人体健康科技促进会淋巴瘤专委会常委
内蒙古抗癌协会淋巴瘤专委会副主任委员
中国研究型医院学会委员
国家抗肿瘤药物应用检测青年专家委员会委员
中国医药教育协会淋巴疾病专委会委员
2016.09-2017.09 美国休斯顿MD Anderson 癌症中心(MD Anderson Cancer Center) 淋巴瘤/骨髓瘤中心进修学习
擅长：淋巴瘤诊断及治疗

李华

副主任医师

北京大学肿瘤医院内蒙古医院淋巴瘤血液科
内蒙古抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委
内蒙古医师协会血液科医师分会委员会委员
内蒙古自治区医学会血液学分会委员会委员
内蒙古抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员
内蒙古免疫学会血液免疫分会委员
内蒙古抗癌协会姑息治疗专业委员会委员
内蒙古抗癌协会肿瘤营养支持专业委员会委员

雷学文

主治医师

北京大学肿瘤医院内蒙古医院

嗜血细胞综合征中国专家联盟内蒙古分中心委员
内蒙古血液病医师协会第三届委员会青年委员
内蒙古抗癌协会淋巴瘤专委会青年委员
内蒙古抗癌协会血液肿瘤专业委员会青年委员
内蒙古免疫学会血液专业委员会青年委员
抗癌协会肿瘤营养专委会委员
呼和浩特市医师协会委员

胸闷气短迁延一年，老年患者最终确诊MCL

患者为69岁老年男性，2025年1月因“胸憋气短1年余，伴咳嗽咳痰、间断发热”就诊，外院影像学检查提示双肺炎症、左侧大量胸腔积液伴肺不张，纵隔及双侧腋下多发肿大淋巴结，腹盆腔增强CT可见腹膜后巨大占位，截面达161×128mm，病灶包绕腹腔干、肠系膜动脉等多支重要血管，同时伴有纵隔、腹股沟等多组淋巴结肿大，临床高度怀疑淋巴瘤，入院后完善检查：

体格检查：全身多发浅表淋巴结肿大，双下肺呼吸音消失，上腹部可触及直径约10cm的腹部肿物，双下肢浮肿；ECOG体力状态评分2分
实验室检查：血常规示白细胞5.91×109/L，血红蛋白114g/L，血小板135×109/L；血生化示乳酸脱氢酶（LDH）250.1U/L、β2微球蛋白4.29mg/L；红细胞沉降率（ESR）17mm/h；骨髓病理符合B细胞淋巴瘤累及；胸腔彩超示左侧胸膜腔大量积液
胸部CT：肺气肿、肺大泡、双肺炎症改变；左侧胸腔大量积液伴下叶肺不张；右侧胸腔引流管术后改变；纵隔及双侧腋下多发肿大淋巴结

病理检查：腹膜后淋巴结病理示淋巴组织增生性病变，免疫组化结果提示AE1/AE3(-)，LCA(+)，CD21(残存FDC+)，CD23(-)，CD20(+)，PAX-5(+)，CD3(T细胞+)，CD5(+)，CD10(-)，BCL-6(-)，CyclinD1(+)，Ki-67(+20%)，BCL-2(+)，LEF-1(-)，SOX-11(+)，符合非霍奇金淋巴瘤，套细胞淋巴瘤；胸水病理符合来源于B细胞的淋巴细胞显著增生
PET-CT：符合淋巴瘤，累及横膈上下多组淋巴结，其中腹腔巨大肿块，大小约81.6*150.2mm，SUVmax4.5；双侧胸膜（SUVmax3.7）；右肺上叶多发结节伴高代谢（SUVmax1.6），余双肺多发结节不伴代谢，性质待定；双侧胸腔积液、心包积液、腹盆腔积液

综合检查结果，患者最终确诊为套细胞淋巴瘤（IV期B组，大包块），MIPI评分4分（中危组），肿瘤侵及横膈上下多组淋巴结、双侧胸膜与骨髓，合并多浆膜腔积液。

初治初见成效，胸腔积液为何逆势加重？

患者诊断经典套细胞淋巴瘤，广泛结外受累，治疗难度相对较大，且患者年龄＞65岁，身体状况不适合后续造血干细胞移植巩固治疗。因此，如何选择兼顾疗效与安全性的一线方案，成为了第一道难题。结合现行国内外诊疗指南、综合考虑患者年龄与体力状态，诊疗团队最终采用苯达莫司汀联合利妥昔单抗（BR方案）进行治疗。

1周期治疗后复查影像结果显示，患者腹腔巨大肿块从161×128mm缩小至136×102mm，体积缩小33%，全身各组淋巴结普遍缩小，整体疗效评估达到缩小SD。但在抗肿瘤治疗取得初步成效的同时，患者的胸腔积液并未随肿瘤退缩而减少，反而持续、快速增多，喘憋症状反复出现需反复行胸腔穿刺引流才能缓解症状。患者还同时合并有右肺感染并发症。

患者的第一周期治疗并未使得疾病获得良好控制，且出现了感染并发症，是淋巴瘤胸膜病灶发生了特异性耐药进展？还是BR方案在胸膜腔的药物穿透性不足，导致局部控制不佳？这一“冰火两重天”的局面，直接决定后续治疗是继续原方案、加强还是更换为其他治疗方案。

方案升级：ZR无化疗方案破解治疗困局

综合考虑患者的年龄、体力状态与多浆膜腔积液的特点，诊疗团队决定先将治疗方案调整为泽布替尼联合利妥昔单抗（ZR方案）。1周期ZR方案治疗后的疗效评估显示，患者腹腔肿块进一步缩小至88×46mm，然而，患者胸腔积液问题始终顽固，治疗期间甚至一度出现症状加重的血性胸水，依然呈现出全身病灶控制良好、局部病灶迁延不愈的的局面。后续应继续ZR方案，还是更换其他治疗方案？

抽丝剥茧：胸水增多的真相竟是“治疗有效”？

为解开这一谜题，诊疗团队进行了大量的研究检索，并在临床研究与既往个案报道中找到了线索。

研究显示，若淋巴瘤患者的浆膜腔积液中IL-6、IL-8等炎症因子水平高于外周血数倍，则可能与治疗启动后肿瘤细胞快速崩解释放大量炎症介质相关，胸膜毛细血管通透性急剧升高导致血管内液体与蛋白大量渗漏至胸腔，进而导致胸水一过性增多。这种区域性细胞因子风暴往往伴随全身肿瘤的退缩，是治疗有效的良性伴随反应，而非真正的疾病耐药。

与此同时，BTK抑制剂可能通过影响血小板功能，增加胸膜出血风险，进而诱发自发性血性胸水，停药后即可缓解。结合患者整体情况综合判断，随着治疗持续、肿瘤负荷进一步降低，在炎症消退后患者胸水可自行吸收。因此，临床坚持原有ZR方案继续治疗。

在持续治疗3周期后，腹腔肿块缩小至58×28mm；5周期后肿块仅余50×26mm，较初诊时体积缩小达91%，持续维持PR；与此同时，胸腔积液逐渐吸收，患者胸闷气短症状得到显著改善，无需再行穿刺引流。

波澜再起：皮下肿块突现，是进展还是意外？

就在治疗稳步推进之际，患者左颞部出现皮下结节，伴局部皮肤破溃，不能除外疾病复发可能。为明确结节性质，诊疗团队第一时间行皮下结节活检，紧急完善穿刺病理。结果提示，皮下病变为脓肿形成，检出产酸克雷伯菌与阴沟肠杆菌，未见淋巴瘤细胞浸润，为治疗过程中出现的局部细菌感染。

给予针对性抗感染治疗、局部换药后，病灶快速好转，继续予以ZR方案维持治疗，定期随访显示，截至2026年4月，患者腹腔肿块已缩小至34×19mm，胸腔积液完全吸收，全身病情稳定，日常生活不受影响。

北京大学肿瘤医院平凌燕教授点评

这例老年MCL的诊疗过程相对曲折，完整呈现了复杂MCL临床管理中的核心挑战与应对策略，对临床实践具有多重启示。

首先，分层治疗是MCL全程管理的核心原则。MCL是异质性极强的淋巴瘤亚型，对于老年、体力状态不佳、合并多浆膜腔积液等复杂情况的患者，传统免疫化疗的毒性风险高，患者耐受性差。以新一代BTK抑制剂为基础的无化疗方案，通过精准靶向作用机制，在实现深度缓解的同时大幅降低了治疗相关毒性。2025年ASH大会公布的一项多中心前瞻性II期研究（NCT06427213）显示，ZR方案用于初治老年MCL患者，客观缓解率（ORR）达100%，完全缓解率（CR）达88.9%，12个月无进展生存（PFS）率为85.7%，总生存（OS）率达100%；安全性方面，无3~4级治疗相关不良事件，仅见少量1~2级心律失常与皮疹，耐受性优异，ZR方案为老年、不耐受化疗MCL患者提供了一种更加安全有效的治疗选择³。

其次，需警惕治疗中的“矛盾现象”，避免误判假性进展。本例中“全身病灶退缩、局部胸水加重”的现象，是临床中极易误判为疾病进展的场景。临床实践中不能仅凭局部表现就否定全身治疗的有效性，而应结合病理结果、全身疗效、细胞因子机制等进行综合分析，准确区分真性进展与治疗相关的炎性反应，避免不必要的方案更换，让患者错失有效治疗的机会。

最后，全程管理需要平衡疗效与安全性。该患者在ZR治疗过程中出现的皮下肿物，检查后诊断为局部软组织感染。说明即便是无化疗方案，仍需密切关注不良反应，尤其是老年患者的免疫状态与感染风险。在追求肿瘤深度缓解的同时，要及时识别并处理各类治疗相关并发症，在疗效与安全性之间找到最佳平衡点，保障患者的生活质量与治疗依从性。总体而言，这例病例的成功诊疗，是“分层施治、精准决策、全程管理”淋巴瘤诊疗理念的生动体现。随着BTK抑制剂的不断迭代与治疗模式的持续优化，更多老年复杂MCL患者将有望实现长期、高质量的生存。

参考文献

1. Sharma S， Arora RD， Boster J. Malignant Pleural Effusion. [Updated 2024 Aug 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-.
2. Tokura T， Imai Y， Sakai S， et al. Mantle Cell Lymphoma with Persistent Massive Pleural Effusions Requiring Invasive Mechanical Ventilation and Bilateral Continuous Thoracic Drainage. Reports (MDPI). 2026 Jan 27;9(1):38.
3. Qing Zhang, Yi Wu, Xueli Jiao, et al. Efficacy and safety of zanubrutinib-containing regimens in patients with newly diagnosed Mantle Cell Lymphoma: Interim results from a Phase II investigator-initiated study. Blood 2025; 146 (Supplement 1): 1823.

责任编辑：肿瘤资讯-舒迪
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