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十邑论坛第362期｜2026 ASCO精读：HR+/HER2-转移性乳腺癌内分泌治疗——基石未变，决策已新

09月02日

来源：肿瘤资讯

福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】每周三定期开播，论坛同步带来2026美国临床肿瘤学会（ASCO）前沿研究中文解读。本期论坛围绕激素受体阳性（HR+）/HER2阴性（HER2-）转移性乳腺癌的内分泌治疗展开深度探讨。原讲者为来自瑞士热洛利耶癌症中心（Genolier Cancer Center）的肿瘤内科专家Alexandru Eniu教授，其报告以"转移性乳腺癌中的内分泌治疗仍是基石，还是该向前看呢？"为题，系统梳理了过去十年该领域的药物迭代与理念变迁，重点提出了从传统线性序贯向多维度精准决策转变的临床思路。【肿瘤资讯】特邀三明市第二医院杨兰芳教授对本次报告进行解读，助力国内肿瘤科医生把握前沿动态。

杨兰芳解读

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杨兰芳

主治医师、医学硕士

三明市第二医院肿瘤科主治医师

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报告核心观点速览

Alexandru Eniu教授在报告开篇阐述核心要点：内分泌治疗是一个不断演变的基石。对于大多数HR+/HER2-转移性乳腺癌患者，内分泌治疗仍然是治疗的基石，但这一基石如今已包含了新的靶向药物。经典的"一线、二线"序贯模式必须让位于一个多维度框架，该框架整合了生物学特征、既往治疗、患者偏好和可及性，为每位患者争取最佳结局。同时，报告呼吁世界各地的每位患者都应获得最佳治疗，而这需要我们共同努力去实现。

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十年变迁：从4种药物到13+方案的治疗新格局

回望2015年，HR+/HER2-转移性乳腺癌的内分泌治疗武器库仅有他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、氟维司群和依维莫司4种药物。而到了2026年，指南推荐的可用方案已超过13种，其间经历了CDK4/6抑制剂、PIK3CA抑制剂的陆续开发，抗体药物偶联物（ADC）等新药也相机登场。值得注意的是，他莫昔芬、芳香化酶抑制剂和氟维司群这些药物仍然广泛使用，几乎每位患者在治疗路上都有机会接受其中一种。

然而，治疗选择的增加尚未充分转化为临床实践中的规范应用。尽管各大指南都主张在转向化疗前应尽可能使用多线内分泌治疗，但真实世界中多数患者仅接受一线内分泌治疗后便过早进入化疗阶段。药物可及性、检测可及性以及知识不足等因素共同造成了这一落差，新标准向临床实践的渗透速度仍然偏慢。

内分泌耐药的再认知：耐药是一条生物学连续谱

Alexandru Eniu 教授依据 ABC 共识与 EORTC 联盟合作开发的最新定义，为临床提供了一个思考框架：

内分泌治疗初治（Endocrine Therapy-naïve）：即新发转移性、既往未接受过内分泌治疗的患者，其内分泌治疗敏感性尚不明确，但推测仍可获得较高获益。
晚期获得性继发性耐药（Late Acquired Secondary Resistance）：在完成内分泌治疗后至少12个月才复发，或一线内分泌治疗12个月后才出现疾病进展，此类患者继续内分泌治疗的获益可能性很高。
早期获得性继发性耐药（Early Acquired Secondary Resistance）：在辅助治疗期间复发但已治疗超过2年，或晚期一线内分泌治疗至少6个月但少于12个月即进展，这类患者仍是进一步内分泌治疗的候选者，预期获益为中等程度。
原发性耐药（Primary Resistance）：在辅助内分泌治疗最初2年内复发，或晚期一线内分泌治疗开始后6个月内出现疾病进展。此类患者预期从后续内分泌治疗中获益的可能性较低，但仍需结合疾病负荷、进展速度、既往治疗及生物标志物综合判断。
内分泌治疗不敏感（Endocrine Insensitivity）：这是报告介绍的一个新类别，指患者在任一线内分泌治疗开始后3个月内即出现快速进展，预期内分泌治疗获益极低。

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生物标志物指导下的靶向治疗：PI3K/AKT通路与ESR1突变的药物进展

截至2026年5月，已有多款生物标志物指导的靶向药物获批，改写了内分泌耐药的管理模式：

PIK3CA/AKT/PTEN通路抑制剂：Alpelisib联合氟维司群、卡匹色替联合氟维司群，以及伊那利塞联合哌柏西利和氟维司群等治疗方案，为具有相应通路异常的患者提供了新的治疗选择。
ESR1突变靶向药物：包括口服选择性雌激素受体降解剂（口服SERD），以及最新获批的蛋白降解靶向嵌合体（PROTAC）类药物。部分药物带来的中位无进展生存期绝对改善幅度可能相对有限，但较好的耐受性同样是评估其临床价值时不可忽略的因素。

此外，多项新兴联合策略也值得关注（如SERENA-6、VIKTORIA-1等），这些方案仍处于持续讨论和探索之中，部分方案已被NCCN指南提及。治疗格局仍在持续变化，突变检测和新型疗法正在重新定义内分泌耐药的管理。

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口服靶向药的长期管理：毒性防控与依从性支持

口服治疗并不意味着治疗管理更加简单，同样需要规范监测、患者教育、毒性管理和依从性支持。目前，CDK4/6抑制剂相关毒性的管理经验已相对成熟，PI3K/AKT通路抑制剂则需要重点关注高血糖、皮疹和腹泻等不良反应。除了毒性本身，就诊交通负担、误工及乏力等，也是不少患者的实际顾虑。临床应针对口腔炎、皮疹、高血糖等常见或具有临床意义的不良反应提前预判并规范管理，同时加强患者教育和依从性支持。剂量调整在各类药物中均较常见且不损害疗效，是提高依从性的有效手段。

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一线内分泌骨架的抉择：基于耐药分层的个体化方案

选择一线CDK4/6抑制剂联合内分泌骨架时，须重点评估既往辅助内分泌暴露史和无病间期：

新发或晚期获得性继发性耐药：AI联合CDK4/6抑制剂为标准治疗。
早期获得性继发性耐药：优先氟维司群联合CDK4/6抑制剂；PIK3CA突变者考虑伊那利塞联合治疗，因其具有总生存期获益。
原发性耐药：AI无效，需评估内分泌治疗可行性，否则转向细胞毒性药物；内脏危象直接化疗。

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序贯策略的范式转变：告别线性思维，拥抱背景与生物学双驱动

传统"一线→二线→三线→四线"线性序贯思维已过时，"任何内分泌药物均可无序序贯使用"的观念不再成立。如今患者既往辅助治疗背景各异（仅传统内分泌、联合CDK4/6抑制剂或口服SERD），临床需将患者具体情况与耐药类型联系起来，制定由背景和生物学驱动的序贯方案。

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超越固定算法：五维临床决策体系的构建

面对13种以上治疗选择，临床决策不应依赖固定、线性的治疗算法，而应建立多维度的个体化决策框架：①肿瘤生物学特征；②疾病动力学；③既往治疗史；④患者个体因素；⑤医疗资源与可及性。这套框架即使在指南尚未明确覆盖的情形下，也能为临床提供指导。

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决策框架的临床落地：一/二线方案选择的实操路径

一线治疗决策首先需要区分新发转移与既往接受过辅助治疗的患者，并进一步明确既往辅助治疗是单纯内分泌治疗，还是已经联合CDK4/6抑制剂。二线治疗则应同时考虑一线治疗类型、疾病进展情况以及进展时检出的分子改变。随着新数据不断出现，这一决策框架仍将持续更新。

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精准治疗的全球鸿沟：药物与诊断可及性的现实挑战

谈及药物可及性和检测可及性（无论是组织NGS还是ctDNA液体活检），Alexandru Eniu教授分享了他对公开数据所做的关键分析：在美国、英国、德国等国家及地区，所分析的全部5种药物和2种诊断方法都得到了报销；而欧洲的情况则非常不同——例如在德国，相关靶向药物与分子诊断均已实现全面的医保覆盖，而在部分东欧地区，患者仍面临严重的药物与检测可及性缺口。综合来看，全球大约每5名患者中只有1名能够获得这些治疗。这也提示我们，除了创新药物本身，药物与检测的可及性同样是精准肿瘤学落地中不容忽视的一环。

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结论

内分泌治疗仍是HR+/HER2-转移性乳腺癌持续演变的基石，但这一基石始终在不断演变，如今已纳入新型靶向药物。传统线性序贯模式已无法满足精准治疗需求，临床需采用整合肿瘤生物学、疾病动力学、既往治疗史、患者因素和医疗可及性的五维决策框架，在每个节点制定个体化方案。随着数据不断成熟、可及性逐步改善，未来将有更多患者获得更优的生存与生活质量。

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