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前腺纪实 | 从骨转移危象到深度缓解：达罗他胺三联治疗高负荷mHSPC的疗效与心血管安全性考量

09月01日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

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转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的治疗目标，已从单纯控制症状逐步转向尽早实现深度、持久的疾病控制。对于初诊即伴广泛骨转移、病理性骨折及高肿瘤负荷的患者，如何快速完成诊断分层、缓解骨相关风险，并在患者能够耐受的前提下实施强化治疗，是临床管理中的关键问题。与此同时，前列腺癌患者多为中老年男性，心血管疾病（CVD）及相关危险因素较为常见。在选择雄激素受体通路抑制剂（ARPI）时，除关注抗肿瘤疗效外，还需综合考虑心血管安全性、合并用药及潜在药物相互作用。2026版《中国临床肿瘤学会前列腺癌诊疗指南》进一步强调风险分层、治疗强化和动态监测的整合，并将基于达罗他胺的方案前置至多类mHSPC人群的重要推荐位置^[1]。肿瘤资讯邀请梁华庚教授、梁泰生教授、曾四平教授、庞桂建教授、韦秀望教授、蒋雷鸣教授、刘成倍教授、邓耀良教授，围绕一例初诊高负荷mHSPC患者的诊疗过程，解读强化治疗的循证依据，并探讨达罗他胺在合并CVD患者中的临床应用考量。

从“明确原发灶”到识别高负荷疾病：诊断与分层决定治疗起点

病理、PSA与影像学构成相互印证的诊断链条

病例患者因腰痛伴右下肢疼痛、麻木就诊，腰椎病变活检提示骨浸润性/转移性癌，免疫组化PSA、P504s及NKX3.1阳性，结合总前列腺特异性抗原（PSA）610 ng/ml，支持前列腺来源。骨扫描及MRI显示椎体、肋骨、骨盆、肩关节和股骨等多发骨转移，并伴L2、L4、L5病理性压缩骨折，最终诊断为cTxNxM1、IVB期mHSPC。

在转移性前列腺癌的初始评估中，病理学应尽可能明确肿瘤来源，PSA、睾酮水平及全身影像学则用于判断疾病范围和治疗状态。对于存在脊柱病变、椎体塌陷或神经受压风险的患者，MRI不仅有助于评估骨转移，还关系到脊髓压迫、脊柱稳定性及局部放疗或外科干预的及时安排。但临床上不能仅依据PSA数值判断病情，仍需结合转移部位、转移数量、脏器受累、症状和体能状态进行综合分层。

高负荷疾病提示需要尽快强化全身治疗

CHAARTED研究将高负荷疾病定义为存在内脏转移，或存在至少4处骨转移且椎体和骨盆以外至少有1处病灶^[2]。对于这一人群，单纯雄激素剥夺治疗（ADT）往往难以充分控制具有异质性的肿瘤细胞群。CHAARTED研究显示，在ADT基础上加入多西他赛可延长mHSPC患者的总生存期；在高负荷亚组中，获益更为明显^[2]。长期随访结果进一步显示，高负荷患者接受ADT联合多西他赛后，10年总生存率为20.9%，ADT单药组为11.4%^[3]。STAMPEDE研究的长期分析同样支持在适合化疗的转移性患者中尽早加入多西他赛^[4]。这些证据奠定了mHSPC早期强化治疗的基础。对于伴多发骨转移、病理性骨折和明显疼痛的患者，治疗决策还应同步纳入骨保护、疼痛控制、骨科稳定性评估和必要的局部放疗，而不是将全身抗肿瘤治疗与骨相关问题割裂处理。

三联治疗的价值：在疾病早期建立更强的控制强度

达罗他胺联合ADT和多西他赛改善生存结局

ARASENS是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期研究，比较达罗他胺+ADT+多西他赛与ADT+多西他赛联合方案^[5]。结果显示，三联方案显著改善总生存，并延缓疾病进展，支持在适合化疗且疾病负荷较高的mHSPC患者中考虑三联强化治疗^[5]。对于本例患者，初诊即出现广泛骨转移和病理性骨折，且PSA极高，治疗重点是尽快降低肿瘤负荷并延缓进入转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）阶段，因此采用达罗他胺+ADT+多西他赛的治疗策略具有明确的循证基础。对于本例脊柱病变明显、症状负荷高的患者，先启动ADT和达罗他胺，并在完成必要评估后及时推进多西他赛治疗，有助于兼顾早期疾病控制与化疗安全管理。

“联合”并不等于无限期化疗

多西他赛在mHSPC中的应用通常为75 mg/m²、每3周一次、共6个周期；完成既定疗程后，若疾病控制且无不可耐受毒性，达罗他胺和ADT应持续使用，直至疾病进展或出现无法接受的毒性^[5]。临床管理需避免将短程化疗误解为长期维持治疗，也不能因PSA快速下降就提前停止所有强化药物。

合并CVD患者的治疗考量：兼顾疗效、心血管安全性与合并用药

前列腺癌治疗不能忽视患者的心血管基础风险

前列腺癌患者多为中老年男性，高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭、糖尿病和血脂异常等合并症较为常见。ADT及部分ARPI可能影响血压、代谢状态和心血管风险，因此在确定强化治疗方案前，应系统评估既往CVD、心血管危险因素及正在使用的药物。对于已经确诊CVD或心血管风险较高的患者，必要时应开展泌尿肿瘤科、心血管科及临床药学等多学科协作。这并不意味着合并CVD患者不能接受强化治疗，而是需要在抗肿瘤获益与基础疾病风险之间进行更精细的平衡。

达罗他胺具有较为稳定的心血管安全性表现

对于合并CVD或心血管危险因素的患者，达罗他胺是值得优先考虑的ARPI之一。ARAMIS研究显示，达罗他胺可显著延长无转移生存期和总生存期，达罗他胺组整体不良事件发生情况与安慰剂组较为接近^[6,7]。ARASENS研究中达罗他胺三联组与对照组的总体不良事件发生率相近，多数不良事件主要发生在多西他赛治疗重叠阶段^[5]。ARANOTE研究进一步显示，在不联合多西他赛的情况下，达罗他胺联合ADT可显著改善影像学无进展生存期，同时维持较好的安全性和患者生活质量^[8]。ARANOTE的事后分析提示，在基线合并CVD的患者中，达罗他胺联合ADT的影像学无进展生存获益与总体人群方向一致；其PSA＜0.2 ng/ml深度缓解表现亦未因是否合并CVD而出现明显削弱^[9]。国内外相关指南中也指出，对于合并CVD的患者，基于达罗他胺的治疗方案心血管相关不良反应发生风险更低，为更优的治疗选择^[1,10-12]。

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综合现有证据，达罗他胺在合并CVD患者中显示出相对稳定的疗效和安全性特征，可作为此类患者选择ARPI时的重要考量。

PSA深度缓解背后的管理逻辑：动态监测仍不可缺位

达到深度PSA缓解后，患者仍需继续接受ADT和达罗他胺维持治疗，并根据疾病状态、治疗耐受性和临床表现进行动态随访^[5]。随访内容通常包括PSA、睾酮、血常规、肝肾功能、血压及代谢指标，并结合症状变化安排影像学复查。对于存在椎体病理性骨折及马尾神经受压风险的患者，还需持续评估神经功能、疼痛变化和脊柱稳定性。如患者合并CVD或长期使用多种心血管药物，随访中还应关注心血管症状及合并用药变化。新出现胸痛、呼吸困难、心悸、下肢水肿或血压明显波动时，应及时进行心血管专科评估，而不能简单归因于年龄或肿瘤本身。

总结

这例患者的管理提示，初诊高负荷mHSPC的治疗需要以准确诊断和风险分层为基础，在处理脊柱稳定性、疼痛及骨折风险的同时，尽早实施适合患者的强化全身治疗。对于适合化疗的患者，达罗他胺联合ADT和多西他赛能够提供具有高级别循证依据的三联治疗选择。且达罗他胺在多项研究中显示出相对稳定的心血管安全性，同时具有较低的药物相互作用潜力。本例患者接受达罗他胺三联治疗后，PSA由610.01 ng/ml降至最低0.05 ng/ml，睾酮维持去势水平，骨转移影像学表现较前改善，显示出良好的治疗反应。其诊疗过程进一步说明：对于高负荷mHSPC，尽早强化、规范实施、长期维持和动态监测，共同构成实现深度、持久疾病控制的关键环节。

参考文献

1. 中国临床肿瘤学会. 2026版CSCO前列腺癌诊疗指南. 2026.
2. Sweeney CJ, et al. N Engl J Med. 2015;373(8):737-746.
3. Kyriakopoulos CE, et al. J Clin Oncol. 2018;36(11):1080-1087.
4. Clarke NW, et al. Ann Oncol. 2019;30(12):1992-2003.
5. Smith MR, et al. N Engl J Med. 2022;386(12):1132-1142.
6. Fizazi K, et al. N Engl J Med. 2019;380(13):1235-1246.
7. Fizazi K, et al. N Engl J Med. 2020;383(11):1040-1049.
8. Saad F, et al. J Clin Oncol. 2024.
9. Fred Saad, et al. ASCO 2026, Abs 5103.
10. 2026 EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG-Guidelines-on-Prostate-Cancer-2026.
11. Lyon AR, et al. Eur Heart J. 2022 Nov 1;43(41):4229-4361.
12. 2026 中国抗癌协会. 前列腺癌指南.

责任编辑：肿瘤资讯-Yang
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