激素受体阳性（HR+）、人表皮生长因子受体2阴性（HER2-）乳腺癌具有显著异质性：部分低危患者仅需内分泌治疗，部分高危患者则需要化疗及靶向强化治疗。2026年8月，Journal of Clinical Oncology在线发表美国临床肿瘤学会（ASCO）Ⅰ~Ⅲ期HR+、HER2-乳腺癌药物治疗动态指南（2026.1.0版）。这是ASCO以肿瘤分子亚型为核心重构早期乳腺癌诊疗体系的重要文件，覆盖从确诊、新辅助治疗、术后辅助治疗到长期风险评估的17个临床问题。
指南基于截至2026年6月的系统检索，纳入45项随机临床试验（合计68篇文献），同时纳入6项个体患者数据荟萃分析、21项回顾性研究。不同于既往将新辅助、辅助治疗分开独立制定建议的模式，新版指南把患者全病程治疗决策整合进一套统一框架，并突出以绝对复发及乳腺癌死亡风险指导治疗强度。
指南七大核心更新要点
第一，治疗框架由“场景划分”转向“生物学亚型和全程管理”
新版指南整合了ASCO既往5部早期乳腺癌指南的部分推荐意见，直接以HR+/HER2-这一生物学亚型作为主线，依次回答新辅助治疗、辅助化疗、辅助内分泌治疗、辅助靶向治疗及预后评估问题。其核心原则是：内分泌治疗仍是治疗基石，化疗和靶向药物，仅筛选能够获得明确额外绝对生存获益的患者使用。
第二，明确新辅助治疗的适用目的与选择顺序
Ⅰ~Ⅲ期患者如希望缩小手术范围、避免腋窝淋巴结清扫、改善保乳效果，预计手术将明显延迟，或初诊即为炎性乳腺癌或是局部晚期不可切除病变，可以考虑新辅助系统治疗。但治疗方案不能只以缩瘤为目标，还应具备降低长期复发风险的价值。
如果患者术前即可判断需要接受化疗，无论绝经前还是绝经后，优先选用新辅助化疗；绝经后且通常不需要辅助化疗的人群，可考虑新辅助内分泌治疗。绝经前患者中新辅助内分泌治疗的疗效可能不及化疗，一般优先选择新辅助化疗；如考虑新辅助内分泌治疗，建议在临床试验框架或特定临床情境下进行。穿刺活检的肿瘤标本可开展基因表达检测，辅助判断患者从化疗或内分泌治疗中的获益程度。
第三，对新辅助方案和治疗时机给出可执行建议
标准辅助化疗方案可直接用于新辅助阶段，包括蒽环联合紫杉类或紫杉类方案。对于HR表达低于10%的Ⅱ~Ⅲ期肿瘤，生物学行为可能更接近三阴性乳腺癌，可参照相应方案使用紫杉类、卡铂、蒽环类及帕博利珠单抗。对于一般HR+/HER2-患者，KEYNOTE-756研究虽然显示病理完全缓解率提高，但无事件生存数据尚不成熟，因此不能将免疫治疗视为标准方案。
绝经后患者接受新辅助内分泌治疗时首选阿那曲唑、来曲唑或依西美坦，不耐受者可改用他莫昔芬。现有证据尚不支持在新辅助阶段常规联用CDK4/6抑制剂。
时间安排方面，新辅助治疗建议在活检确诊后6周内开始，化疗结束后若无特殊并发症，手术尽量安排在化疗结束后4~8周。新辅助内分泌治疗疗程多为4~12个月，需结合肿瘤退缩情况与手术目标个体化调整。
第四，辅助化疗强调综合风险判断，并新增DPYD检测要求
辅助化疗的取舍，不能只依靠某一项病理结果，需要综合多项信息：肿瘤大小、组织学分级、脉管侵犯、淋巴结转移数目与范围、ER/PR表达水平、Ki-67-指数、基因表达检测结果，同时兼顾患者年龄、绝经状态、基础合并症以及化疗耐受能力。
低危疾病或存在心血管风险者更倾向使用非蒽环方案，高危且预计化疗获益较大的患者可选择蒽环联合紫杉类方案，卡培他滨不推荐作为HR+/HER2-早期乳腺癌的常规辅助治疗。辅助化疗宜在术后8周内开始，最晚不宜超过术后12周。
指南还明确提出，计划使用含氟嘧啶类药物前，需要检测二氢嘧啶脱氢酶基因（DPYD）变异，筛查二氢嘧啶脱氢酶（DPD）缺陷人群。存在部分酶缺陷者需要下调药物剂量；完全DPD缺陷的患者应当避免使用氟嘧啶，规避严重药物毒性风险。
第五，进一步细化绝经状态、风险水平与内分泌治疗强度的对应关系
几乎全部Ⅰ~Ⅲ期HR+/HER2-乳腺癌患者均建议接受辅助内分泌治疗。对于ER、PR表达极低（免疫组化<5%）者，内分泌治疗获益可能有限；而ER低表达（1%-10%）者，尽管获益大小仍存在不确定性，专家组依旧倾向推荐内分泌治疗。
绝经前患者可选择他莫昔芬单药、卵巢功能抑制联合他莫昔芬，或卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂。远处复发风险偏高的患者，优先选择卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂。当预估 10年乳腺癌死亡风险＞10%，更推荐采用该强化内分泌治疗模式。
绝经后患者首选芳香化酶抑制剂，也可以采用他莫昔芬与芳香化酶抑制剂序贯治疗。对于合并严重骨质疏松、复发风险偏低，或是无法耐受芳香化酶抑制剂不良反应的患者，可改用他莫昔芬。
绝大多数患者内分泌基础疗程至少5年，部分高危患者可延长治疗，最长可达10年。具体疗程需要综合淋巴结及肿瘤负荷、组织学分级、激素受体表达、绝经状态、骨健康状况、既往药物耐受性、年龄以及其他非肿瘤相关死亡风险综合判断。CTS5、PAM50 ROR、EndoPredict和Breast Cancer Index等风险评估工具，可以辅助评估远期复发风险，判断延长内分泌治疗能否带来获益。
第六，明确阿贝西利和瑞波西利的辅助治疗人群及选择原则
参照monarchE研究入组标准，高危Ⅱ~Ⅲ期患者（腋窝淋巴结阳性≥4枚，或阳性1~3枚同时合并组织学3级、肿瘤≥5 cm或Ki-67≥20%任意一项），可在内分泌治疗基础上给予阿贝西利150 mg、每日2次，持续2年。monarchE研究显示，阿贝西利能够改善无病生存、无复发生存，同时带来总生存获益，总生存风险比HR为0.84（95% CI 0.72～0.98）。
满足NATALEE标准的Ⅱ~Ⅲ期患者，包括淋巴结阳性，或T2N0合并组织学3级、2级伴Ki-67≥20%，或基因检测提示基因组高风险，可给予瑞波西利400 mg、每日1次，连续用药3周后停药1周，持续3年。瑞波西利可改善无病生存、无复发生存。
如果患者同时满足两种CDK4/6抑制剂的适用条件，指南更倾向优先选择阿贝西利，核心原因是疗程更短，且已经得到总生存获益证据支持。当然临床选择也需要权衡两类药物的不良反应差异：腹泻、中性粒细胞减少、肝损伤、静脉血栓、QT间期延长，以及后续长期随访监测负担。瑞波西利禁止与他莫昔芬联合使用，会升高QT间期延长风险。哌柏西利在PENELOPE-B和PALLAS研究中未显示显著生存获益，因此不推荐用于常规辅助治疗。
指南同时落地绝对风险分层思路：预估10年乳腺癌死亡风险＞25%，推荐使用CDK4/6抑制剂；风险处于10%~25%区间，可结合患者情况考虑使用；风险＜10%，一般不建议加用该类药物。以上阈值仅服务于医患共同决策，并非非黑即白的硬性分界。CDK4/6抑制剂也不能替代具备指征的辅助化疗。
第七，将奥拉帕利推荐扩展至部分PALB2变异患者，但强调证据外推
对于Ⅱ~Ⅲ期高危乳腺癌，携带胚系BRCA1/2或PALB2致病/可能致病变异的患者，在完成新辅助或辅助化疗及局部治疗后，可以给予奥拉帕利1年治疗，奥拉帕利可以和内分泌治疗同步进行。
OlympiA研究整体人群数据证实奥拉帕利可以显著改善总生存（HR 0.68，95% CI 0.47~0.97）、无病生存（HR 0.63，95% CI 0.50~0.78）和无复发生存（HR 0.61，95% CI 0.48~0.77）。不过，在HR+/HER2-亚组中，上述生存终点均未达到统计学显著性，可能与亚组样本量不足有关。另外，OlympiA原始研究仅纳入BRCA1/2胚系突变患者，指南将推荐拓展到PALB2变异，主要来源于晚期乳腺癌的间接证据，临床实际应用时，务必向患者充分说明证据的局限性。
若患者同时满足奥拉帕利与CDK4/6抑制剂的使用指征，专家组优先选择奥拉帕利。目前尚无临床试验数据支持奥拉帕利之后序贯CDK4/6抑制剂，仅对于复发风险极高、治疗意愿强烈的患者，可以谨慎尝试该方案。
风险评估成为贯穿治疗全程的核心工具
新版指南不再依靠固定的病理界值一刀切制定治疗方案，而是要求综合肿瘤大小、淋巴结负荷、组织学分级、ER/PR表达、年龄、绝经状态、基因表达谱、新辅助治疗反应及已经接受的治疗，估算患者的绝对复发或乳腺癌死亡风险。
基因检测和风险工具之间不能互相替代：RSClin可用于整合Oncotype DX与临床特征；CTS5、EPclin等更适合评估晚期复发风险；Breast Cancer Index还可辅助预测延长内分泌治疗的获益。目前还没有经过充分验证、专门用于筛选CDK4/6抑制剂辅助治疗获益人群的风险模型。所有风险工具输出结果都只能作为医患共同决策的参考，不能直接取代临床医生的综合判断。
总结与临床启示
ASCO 2026动态指南最重要的变化，是建立以HR+/HER2-生物学亚型为基础的全程治疗体系，并将绝对风险评估置于化疗、内分泌强化及靶向治疗决策的核心。绝大多数患者依旧需要内分泌治疗，但具体方案、治疗时长，需要结合绝经状态、复发风险、药物耐受情况个体化调整；阿贝西利、瑞波西利、奥拉帕利为部分高危患者提供了进一步降低复发风险的武器。
临床实践中，不能看到患者符合某项临床试验入组标准，就直接启动强化治疗。一定要权衡强化治疗带来的绝对生存获益，是否足以抵消长期药物毒性、随访监测负担，以及对患者生活质量带来的影响。阿贝西利拥有明确总生存获益证据，瑞波西利拓宽了辅助靶向治疗的适用范围，奥拉帕利则应优先用于具有相关胚系致病变异的高危患者。现有证据已足以完善风险分层和辅助治疗路径，但CDK4/6抑制剂的最佳获益人群、不同靶向药的序贯策略、循环肿瘤DNA指导治疗以及组织学特异性方案，仍需前瞻性研究和真实世界数据进一步验证。
Caswell-Jin JL, Somerfield MR, Khan MA, et al. Medical Therapy for Hormone Receptor-Positive, HER2-Negative Stage I-III Breast Cancer: ASCO Living Guideline, Version 2026.1.0. J Clin Oncol. 2026 Aug 26:101200JCO2602034. doi: 10.1200/JCO-26-02034.
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