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前腺纪实 | 合并心血管疾病前列腺癌的治疗策略：兼顾肿瘤疗效与心血管安全性的临床思考

08月24日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

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随着现代医学诊疗水平的不断提升，前列腺癌的筛查、早期诊断与规范治疗取得了显著进展，患者的生存率大幅提高，前列腺癌正在逐步向慢病化管理时代过渡。中国前列腺癌患者的年龄标化5年相对生存率已显著提升，晚期及转移性前列腺癌患者的中位总生存期也可达到5至7年。然而，随着生存期的延长，前列腺癌患者的综合健康管理面临着严峻挑战，其中肿瘤与心血管疾病的双重夹击尤为突出。临床研究表明，前列腺癌患者多为老年人群，中位年龄较高且合并症多，心血管事件已成为除肿瘤本身外的重要死因。如何在有效控制肿瘤进展的同时，兼顾心血管安全性与药物相互作用的风险，实现高质量长生存，已成为当前泌尿外科与肿瘤心脏病学领域的核心议题。肿瘤资讯特别邀请杨飞亚教授、李亚健教授、蔡林教授、张志鹏教授就合并心血管疾病前列腺癌患者的优化诊疗策略展开深入探讨。

前列腺癌患者面临心血管疾病和肿瘤的双重夹击

在前列腺癌的长期管理过程中，患者往往同时承受着肿瘤复发进展与心血管疾病高风险的双重压力。流行病学及回顾性队列研究显示，在所有非癌死因中，心血管疾病占比最高，构成了威胁前列腺癌患者生命安全的重要因素¹。由于前列腺癌患者多为老年人群，中位年龄高达72岁且≥65岁患者比例占相当高比重，其基线常伴随高血压、缺血性心脏病、心力衰竭、心律失常及糖尿病等多种合并症^2,3。

雄激素剥夺治疗（ADT）在抑制肿瘤生长库的同时，也对心血管健康带来了不可忽视的负面影响。生理水平的雄激素对心血管系统具有直接或间接的保护作用，包括促进血管舒张、减缓动脉粥样硬化进展以及抗心律失常等。而ADT治疗导致的睾酮水平骤降，会诱发机体代谢紊乱，增加胰岛素抵抗、脂肪量、血清脂质及动脉壁厚度，进而加速动脉粥样硬化与内皮功能障碍^4-6。临床证据表明，GnRH激动剂等ADT治疗显著增加了冠心病、急性心肌梗死和心源性猝死等心血管事件的发生风险⁷。

当前，ADT联合新型内分泌药物已成为改善晚期前列腺癌预后的主要治疗手段。然而，这些强效内分泌药物在带来显著生存获益的同时，其心血管毒性和代谢不良反应也随之显现。例如，部分药物联用可能引发高血压、低钾血症和体液潴留，或导致脂质代谢异常，进一步促进动脉粥样硬化形成与发展^8.9。荟萃分析证实，在ADT基础上加用ARPI会显著增加各类心血管不良事件的发生风险¹⁰。此外，由于老年患者普遍存在多重用药现象，心血管系统药物作为常见的伴随用药，与ARPI之间可能存在复杂的药物相互作用（DDI），从而导致心血管药物疗效打折或毒性风险增加^11，12。

权衡策略——合并心血管疾病患者的治疗选择

面对心血管疾病与前列腺癌并存的复杂临床情境，如何在抗肿瘤疗效与心血管安全性之间进行科学权衡，是制定个体化治疗决策的关键。现代临床实践要求医生不仅要关注患者“活得长”，更要保障患者“活得好”。近年来，多项权威指南及临床研究对不同ARPI的心血管安全性特征进行了系统评估与比对。

研究表明，不同ARPI在分子结构及对细胞色素P450（CYP）同工酶和药物转运体的调控上存在显著差异，这直接决定了其心血管毒性谱及药物相互作用风险的大小。相比于部分传统ARPI在联用抗高血压药、降糖药、他汀类药物及抗血栓药物时表现出的较高DDI风险和不良反应发生率，部分新型ARPI展现出更具优势的心血管安全谱。例如，多项网状Meta分析显示，达罗他胺在各类心血管不良事件（如高血压、冠状动脉疾病、心律失常等）中表现出更低的风险比值，其心血管安全性与安慰剂相当^13,14。

从权威指南的角度来看，欧洲泌尿外科学会（EAU）与欧洲心脏病学会（ESC）双指南明确指出^15,16，相较于其他ARPI，达罗他胺心血管安全性更优。CSCO指南与CACA指南也相继做出推荐^17,18，对于合并心血管基础疾病的前列腺癌患者，基于达罗他胺的治疗方案心血管相关不良反应发生风险更低，是更优的选择。

关注人群——合并抗栓治疗患者的优化管理

在临床实践中，大量前列腺癌患者合并心血管疾病，并长期接受抗血小板或抗凝治疗（如使用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或新型口服抗凝药DOAC等）^19-23。这类特殊人群在接受抗肿瘤治疗时，必须高度重视ARPI相关药物相互作用及出血与血栓栓塞风险的双向管理。

由于部分ARPI具有强效的CYP酶或P-糖蛋白诱导或抑制作用，与抗栓药物合用时易引起抗栓药物血药浓度的异常波动。例如，强效CYP3A4和CYP2C9诱导剂可能会降低某些抗凝药或抗血小板药物的暴露量，导致抗栓效果减弱，从而显著增加血栓栓塞事件的风险；而部分药物相互作用则可能导致抗凝药物浓度蓄积，增加患者的出血并发症风险^24-26。

因此，对于合并心血管疾病史且正在服用口服抗栓类或他汀类药物的晚期前列腺癌患者，晚期前列腺癌应用新型内分泌治疗多学科管理共识建议在选择新型内分泌药物时，应优先考虑药物相互作用风险较低的方案。达罗他胺因其对Ⅰ/Ⅱ相代谢及转运体的影响较小，药物相互作用种类显著减少，与心血管常用药物（如抗高血压药、降糖药、抗栓药及他汀类药物）联用时的安全性和可控性更高。多学科协作下的规范管理与精准选药，能够有效帮助患者在抗肿瘤治疗与心血管风险防控之间取得平衡，更大程度地保障患者的用药安全与生存质量。

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总结

心血管事件作为前列腺癌患者的重要合并症与主要死因之一，对患者的长期生存管理提出了巨大挑战。ADT及部分传统ARPI在发挥强效抗肿瘤作用的同时，不可避免地增加了心血管疾病及药物相互作用的风险。现代临床证据与多学科指南一致表明，在为合并高血压、冠心病、房颤等心血管疾病的前列腺癌患者制定治疗方案时，必须将药物的心血管安全性及DDI风险纳入核心考量。以达罗他胺为代表的低毒优效治疗方案，凭借其较低的心血管不良事件发生率和较小的药物相互作用风险，为临床医生在复杂合并症及合并抗栓治疗患者的管理中提供了科学、安全、可靠的优选策略，助力前列腺癌患者实现真正的高质量长生存。

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