医路曼话，百家畅谈。2026年8月18日，良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈””第101期如约举行。
“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。
本期精品云课堂名家齐聚，特邀浙江省肿瘤医院乳腺内科陈占红教授领衔的MDT团队参与讨论，其他成员还包括放疗科王跃珍教授、脑肿瘤诊疗中心孙才兴教授。李曼教授领衔的大连医科大学附属第二医院MDT团队成员则包括乳腺肿瘤科赵姗姗教授、放疗科张海琛教授。
课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。
畅叙医情——病例分享
在“畅叙医情”环节，赵姗姗教授分享了一例三阴性晚期乳腺癌肺、脑寡转移病例。围绕该患者不同阶段寡转移病灶的局部治疗、系统治疗以及脑转移术后原位异常强化灶的鉴别与处理问题，专家们展开了深入探讨。
外院诊疗经过
患者女性，56岁，已绝经，无特殊既往病史及家族史。2020年2月27日于外院行左乳癌根治术。术后病理提示左侧乳腺浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤大小约2.1 cm×1.5 cm×1.5 cm，未见脉管内癌栓；外切缘内见纤维腺瘤1枚，上、下、内、外及基底切缘均未见癌组织。前哨淋巴结6枚、Ⅰ组淋巴结2枚均未见转移癌。
免疫组化结果显示：ER（-）、PR（-）、HER2（0）、Ki-67（70%）、TOPOⅡ（30%强+）。术后分期为ⅡA期，pT2N0M0。患者随后接受EC-T方案辅助化疗8周期，之后定期随访。
2022年1月，患者复查肺部CT发现右肺上叶粟粒样结节，因病灶较小予以密切随访。2022年11月复查显示该病灶较前明显增大。全身评估未发现其他明显异常，遂于2022年12月1日接受右肺病灶穿刺活检。结合HE形态、免疫组化结果及既往病史，病理考虑乳腺癌肺转移。免疫组化显示ER（-）、PR（-）、HER2（0）、Ki-67约70%；胚系BRCA检测阴性，PD-L1 CPS评分为5。
2022年12月15日，患者于外院行右肺上叶病灶切除术。术后病理证实病灶来源于乳腺癌，大小约1.8 cm，切缘未见癌累及。免疫组化结果为ER（-）、PR（-）、HER2（0）、Ki-67（70%）、TOPOⅡ（60%）、CK5/6（部分+）、AR（-）、EGFR（-）、GATA-3（弱+）、CK7（部分+）、CK20（-）、Mammaglobin（-）、TTF-1（-）、Napsin-A（-）。患者诊断为左乳腺癌根治术后ⅡA期、右肺上叶单发转移瘤切除术后。
讨论问题一：对于无病生存期为2年10个月、BRCA检测阴性、PD-L1 CPS为5，仅出现右肺单发转移的三阴性乳腺癌患者，应优先采取系统治疗还是局部治疗？肺转移瘤完整切除、患者再次达到无瘤状态后，后续系统治疗应如何选择？
我院诊疗经过
患者肺转移灶切除后再次达到无瘤状态，接受白蛋白结合型紫杉醇治疗6周期，之后停药并定期随访。
2024年11月初，患者无明显诱因出现头痛且症状逐渐加重。2024年11月20日颅脑增强MRI显示左侧小脑半球新发占位，大小约3.5 cm×3.1 cm，考虑转移瘤合并出血。同期全身检查未发现其他异常，此阶段无进展生存期（PFS）约为23个月。
讨论问题二：对于颅外病情稳定、颅内出现3.5 cm单发小脑病灶且伴出血及明显神经系统症状的患者，应首选手术切除还是局部放射治疗？
2024年11月22日，患者于大连医科大学附属第二医院行左侧小脑半球转移瘤切除术。术后病理提示左侧小脑占位为恶性肿瘤，结合病史及免疫组化结果，符合低分化腺癌，为乳腺癌转移来源。免疫组化结果显示ER（-）、PR（10%，热点区40%）、HER2（0）、Ki-67（70%）。患者诊断更新为左侧小脑转移瘤切除术后、右肺上叶转移瘤切除术后、左乳腺癌根治术后ⅡA期。
术后患者在外院接受局部调强放疗，总剂量5000cGy，分20次完成，每次250cGy。鉴于脑转移灶PR出现一定程度阳性表达，患者同时接受来曲唑治疗。治疗后颅内病灶一度控制良好。
2026年4月，患者再次出现头部不适。2026年5月8日颅脑增强MRI显示左侧小脑半球术后改变，术区出现异常信号并伴强化。同期颅外检查未见明显异常，颅内亦未发现其他病灶，此阶段PFS约为17个月。该异常强化灶可能为术后原位复发，但尚需与放射性脑坏死鉴别。
讨论问题三：颅内病灶接受局部治疗且颅外无病灶时，是否需要持续维持治疗？对于既往接受过手术及放疗、17个月后原位出现异常强化的单发小脑病灶，应如何鉴别肿瘤复发与放射性脑坏死，并进一步选择手术、再次放疗或系统治疗？
集思广医——众专家各抒己见
问题讨论一：对于无病生存期为2年10个月、BRCA检测阴性、PD-L1 CPS为5，仅出现右肺单发转移的三阴性乳腺癌患者，应优先采取系统治疗还是局部治疗？肺转移瘤完整切除、患者再次达到无瘤状态后，后续系统治疗应如何选择？
张海琛教授：患者初治时为相对早期的三阴性乳腺癌，淋巴结阴性，术后通常无需放疗参与。随访发现右肺单发结节并逐渐增大时，首先要鉴别原发性肺癌与乳腺癌转移，手术既能明确病灶性质，也可同步完成局部治疗。若穿刺已证实为乳腺癌转移，且全身检查确认仅有这一处病灶，也可采用立体定向体部放射治疗（SBRT）进行局部控制。
王跃珍教授：寡转移患者局部治疗的意义在于争取长期生存，甚至重新达到临床无瘤状态。治疗前应充分评估脑部及其他部位，确认病灶确属单发。患者一般状况良好、病灶可切除时，手术是可行选择；若身体状况欠佳、不适合手术或存在少数病灶，可先行系统治疗，并对残留灶采用SBRT等精准放疗，以减少肺组织损伤、保留器官功能。
赵姗姗教授：虽然患者为三阴性乳腺癌术后复发，但经过全身评估仅有肺内一处体积较小的转移病灶，仍属于寡转移状态，可以采取相对积极的治疗策略。结合患者希望积极干预的意愿，可优先完成局部治疗使其重新达到无瘤状态，之后再给予全身治疗，可兼顾局部清除和潜在微转移灶控制。
陈占红教授：对于具有可测量病灶且存在合适临床研究机会的患者，内科通常倾向先进入临床研究，应用三阴性乳腺癌相关新药或联合方案，待病灶缩小、稳定或形成难以消除的残留灶后，再评估手术或放疗。本例仅有一个肺转移灶，患者希望尽快切除，手术可以接受；既然病灶已完整切除，后续应按潜在可治愈病例积极处理，但这并非常规适用于所有患者。
李曼教授：本例在术后2年10个月出现单发肺转移，穿刺已经明确乳腺癌来源，因此需要综合无病生存期、病灶数量、全身评估、局部可切除性及患者意愿，决定系统治疗与局部治疗的顺序。局部手术或精准放疗均有其适用情形；患者肺转移瘤切除后再次达到无瘤状态，仍需重视后续系统强化或维持治疗，以延长疾病控制时间。
问题讨论二：对于颅外病情稳定、颅内出现3.5 cm单发小脑病灶且伴出血及明显神经系统症状的患者，应首选手术切除还是局部放射治疗？
孙才兴教授：患者经历肺寡转移后约两年出现单发小脑转移，病灶可能呈囊性、伴出血且已有症状，依据现有指南具有明确的手术适应证，应优先外科切除，以快速控制出血和神经系统症状。手术还可再次获得标本，复核ER、PR、HER2、PD-L1及其他分子标志物是否发生变化。后颅窝病灶术后复发风险相对较高，因此还应尽快衔接局部放疗和后续系统治疗。
张海琛教授：有症状的脑转移必须及时治疗，且应以局部治疗先行。本例病灶约3.5 cm，伴出血和压迫症状，手术能够更快解除占位效应、缓解症状并取得病理，因此应作为首选；术后还应补充针对术区的局部放疗，优先考虑立体定向技术。若患者没有明显压迫症状和出血，也不需要获取病理指导治疗，则可直接评估立体定向放射外科（SRS）或分次立体定向放疗。
王跃珍教授：对于肿块较大、症状明显并伴出血的单发脑转移，应先由脑外科评估病灶位置和手术难度。手术既能迅速缓解水肿及神经系统症状，也能取得病理；若患者拒绝或不能手术，可考虑分次SRS。对于有限数目的脑转移，一般不优先全脑放疗。三阴性乳腺癌可选择的入脑药物较少，更应避免因等待系统治疗而延误颅内局部处理。
陈占红教授：患者完成脑转移灶切除和放疗后处于无瘤状态，但目前没有研究明确回答此时应采用何种药物维持，也缺乏标准方案。若患者复发顾虑较强，可考虑口服卡培他滨；若不愿继续用药，也只能严密观察。若后续再次出现可测量的脑部病灶，则可根据既往治疗和患者情况评估优替德隆联合贝伐珠单抗±依托泊苷等方案，以争取颅内病灶缩小并延长PFS。
问题讨论三：颅内病灶接受局部治疗且颅外无病灶时，是否需要持续维持治疗？对于既往接受过手术及放疗、17个月后原位出现异常强化的单发小脑病灶，应如何鉴别肿瘤复发与放射性脑坏死，并进一步选择手术、再次放疗或系统治疗？
孙才兴教授：小脑转移瘤术后再次复发的风险较高，与小脑空间有限、切除范围相对保守以及病灶靠近软脑膜有关，但本例再次处理前必须先明确诊断，可结合PET-CT等检查判断代谢情况。若影像高度倾向肿瘤复发，单纯穿刺同样存在损伤，通常更倾向开放手术，在明确病理、缓解症状的同时扩大切除范围；术后还应推进三线综合治疗，并评估ADC药物使用效果。
张海琛教授：患者术区接受过50 Gy放疗，约一年半后出现原位异常强化，时间上符合放射性损伤可能，不能直接认定为肿瘤复发。除PET-CT检查外，可通过弥散、灌注等多序列和功能性MRI进一步鉴别，并结合动态随访判断。若最终证实为真实进展，再次放疗仍有可能，但必须充分评估既往剂量和正常脑组织耐受性，治疗时应仅针对局部病灶采用立体定向技术。
王跃珍教授：放疗后异常强化可能在较长时间内出现，三阴性乳腺癌本身也可能较早复发，因此常规MRI难以单独定性。应结合头痛、恶心、肢体乏力等症状，补充弥散、灌注成像，并由有经验的影像科医师共同判断。症状明显时可请脑外科手术，既解除症状又取得病理。若确诊复发且不能手术，再次放疗需十分谨慎，最好有较长间隔，并采用高精准SRS以保护正常脑组织。
陈占红教授：脑转移治疗通常以局部治疗为主，尤其是三阴性或HR阳性乳腺癌；只有部分HER2阳性患者因存在较有效的入脑药物，系统治疗的选择相对更多。本例手术和放疗均已实施，应先由脑外科、放疗科及影像科共同明确异常灶是放射性坏死还是真实复发，再决定能否再次手术或放疗。若证实复发，仍应按全身性疾病管理，局部处理后补充可透过血脑屏障的系统治疗，并评估ADC联合方案。后续治疗若考虑新型药物，芦康沙妥珠单抗（SKB264）联合贝伐珠单抗等方案也可作为探索方向。
李曼教授：本例颅外病情稳定，术区出现单发异常强化，但现有资料尚不足以直接诊断原位复发，首先应警惕放射性脑坏死。建议积极组织影像科、脑外科和放疗科会诊，通过多模态影像及必要的病理手段明确性质。若排除脑坏死并证实复发，可根据症状、病灶位置、再次手术机会和既往照射剂量，选择手术或后续精准放疗，同时规划系统治疗，争取继续延长生存期。
总结
本次云课堂聚焦于一例三阴性晚期乳腺癌肺、脑序贯寡转移的MDT诊疗策略。该患者在早期乳腺癌根治术后先后出现单发肺转移和单发小脑转移，经转移灶切除、化疗、脑部术后放疗及内分泌治疗，多次达到临床无瘤状态并获得较长疾病控制时间，后又出现小脑术区异常强化，面临肿瘤复发与放射性脑坏死的鉴别难题。围绕寡转移阶段局部治疗与系统治疗的先后顺序、有症状单发脑转移的局部治疗选择，以及脑部放疗后异常强化灶的鉴别和后续治疗等焦点议题，与会专家们进行了深入探讨，并为个体化整合手术、精准放疗与系统治疗提供了清晰思路。此次课程的深入交流，将有助于进一步优化三阴性乳腺癌寡转移及脑转移患者的全程管理，为临床医师处理复杂病例提供宝贵经验。未来，“半月曼谈”将持续推出更多精彩课程，诚邀各位持续关注！
排版编辑：肿瘤资讯-赵梦瑶
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