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Lancet Oncology｜SUPREMO随机对照试验：中危乳腺癌术后胸壁放疗未降低5年总体生活质量

08月05日

来源：肿瘤资讯

中危乳腺癌患者乳房切除术后，辅助胸壁放疗（RT）能否兼顾生存获益与生活质量（QOL），是临床决策的核心问题。2014年早期乳腺癌试验协作组（EBCTCG）荟萃分析提示胸壁RT可降低20年乳腺癌死亡率约8%，推动指南推荐落地。但SUPREMO试验显示，在现代系统治疗背景下，辅助胸壁RT未改善10年总生存（OS）。近日，The Lancet Oncology发表其QOL亚组5年结果——989例患者数据表明：胸壁RT仅引起胸壁症状轻度加重（效应值1.99，P=0.017）且随时间改善，其余QOL领域均无差异，为医患共同决策提供循证依据。

中危乳腺癌术后辅助胸壁放疗的生存获益与生活质量证据不足

可手术乳腺癌患者通常接受包括手术、放疗和系统治疗在内的多学科综合治疗。对于接受乳房切除术的中危乳腺癌患者（定义为腋窝淋巴结清扫后1~3枚淋巴结受累），2014年EBCTCG个体水平荟萃分析表明胸壁RT可使20年死亡率降低约8%，据此更新的美国放射肿瘤学会–美国临床肿瘤学会–外科肿瘤学会（ASTRO–ASCO–SSO）临床实践指南推荐对所有淋巴结阳性及部分淋巴结阴性患者给予胸壁RT。

国际多中心III期随机对照试验SUPREMO（BIG 2-04/MRC/EORTC）旨在评估现代系统治疗时代胸壁RT在乳房切除术后的价值。该试验的主要终点分析已报告：辅助胸壁RT对10年总生存无影响，对胸壁局部复发的影响不足2%。关于放疗对乳腺癌患者健康相关QOL的影响，已有大量研究数据，但主要来自不同剂量、分割方案或治疗体积的比较研究，极少包含无放疗对照组，且大多涉及接受保乳治疗的老年患者。SUPREMO试验的前瞻性QOL亚组为评估多模式治疗背景下胸壁RT的QOL影响提供了独特机会。本研究报告该亚组预先设定的5年分析结果。

研究方法：UK 111个中心989例患者的随机对照QOL亚组

SUPREMO为国际多中心随机对照III期试验，纳入乳房切除术后中危乳腺癌患者（pT1-2N1或pT3N0/pT2N0伴组织学3级和/或淋巴血管侵犯），按1:1随机分配至胸壁RT组或无RT组，采用变化区组长度的排列区组法，按治疗中心分层，开放标签。QOL亚组仅在英国开展，来自111个中心的989例患者参与。胸壁RT组接受40–50 Gy常规分割放疗（69%接受40 Gy/15次方案）。禁止腋窝放疗，但UK中心可对pN1患者选择性照射内乳或锁骨上内侧区。所有患者接受规范的辅助系统治疗、抗人表皮生长因子受体2（HER2）治疗及内分泌治疗。

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图1 研究流程图

评估工具包括EORTC QLQ-C30、QLQ-BR23、身体意象量表（BIS）及医院焦虑抑郁量表（HADS），于基线及第1、2、5年完成。预设主要QOL终点为：总体QOL、疲劳、躯体功能、胸壁症状、肩臂症状、身体意象、焦虑、抑郁。采用重复测量混合效应模型分析，校正年龄、基线QOL和访视时点。治疗变量以p≤0.05为界，其他临床变量以更保守的p<0.01为界。

研究结果：胸壁放疗仅轻度加重局部症状，其余QOL领域均未受影响

SUPREMO试验于2006年8月至2013年4月期间国际共纳入1691例患者，其中UK 111个中心1233例患者中，989例（80%）同意参加QOL亚组，947例（96%）返回基线问卷，两组基线特征均衡。5年时合格患者问卷回收率>75%，可用数据率>64%。

在8个预设主要QOL终点中，胸壁RT仅在胸壁症状维度产生轻度负面影响（效应值1.99 [95% CI 0.36~3.62]，P=0.017），但该症状在第1至第5年呈持续改善趋势，5年时RT组与无RT组症状评分分别为12.0 vs 9.9（绝对差异2.1分）。个体层面应答者分析显示，第5年RT组13% vs 无RT组9%报告临床意义加重。化疗与胸壁症状改善较少相关（效应值2.97 [95% CI 0.24~5.71]，P=0.033），但与RT无交互作用。

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图2 从基线至第1、2、5年的QOL评分变化

其余QOL维度——总体QOL、躯体功能、疲劳、手臂与肩部症状、身体意象、焦虑、抑郁及疼痛——两组间均无统计学差异，且均随时间呈改善或稳定趋势。值得注意的是，社会功能方面RT组改善幅度大于无RT组（效应值2.89 [95% CI 0.11~5.67]，P=0.042），其原因尚不明确。

亚组分析显示，需两次腋窝手术（前哨淋巴结活检+腋窝淋巴结清扫）者接受RT后胸壁症状明显更重（RT vs 无RT差异–5.29 [95% CI –8.53至–2.05]，P=0.0015）；而单次腋窝手术者RT未增加胸壁症状，且总体QOL反而优于无RT组（差异3.34 [95% CI 0.18~6.49]，P=0.038）。此外，接受内分泌治疗者中RT组疲劳改善幅度更大（P=0.029）。年龄方面，<70岁者RT后胸壁症状略重，≥70岁者总体QOL在第2–5年有所下降，<45岁者焦虑评分随时间加重。需注意，部分亚组分析结果可能受多重比较影响，应审慎解读。

讨论与结论：胸壁放疗毒性轻微且可逆，生活质量数据支持个体化决策

SUPREMO是迄今首个且规模最大的在中危乳腺癌患者中评估乳房切除术后辅助胸壁RT对QOL影响的随机试验。5年QOL结果支持2年时的发现：胸壁毒性低，对其他QOL领域影响小。患者在系统治疗（化疗、曲妥珠单抗、内分泌治疗）后QOL改善幅度较小，提示系统治疗对QOL的影响大于局部RT。

胸壁RT组局部症状加重在预期之中，但绝对差异较小，且5年内呈改善趋势，这与RT通常导致进行性纤维化的预期不符，可能归因于试验中优化的RT技术与质控。69%的患者接受了40 Gy/15次方案（现为标准方案），结果对当代临床实践具有参考意义。

预先设定的亚组分析显示，前哨淋巴结活检后再次行腋窝淋巴结清扫者接受胸壁RT后局部问题更多，可能与两次手术增加神经损伤有关。当代腋窝管理已趋向避免低负荷病变的清扫，因此未来局部症状有望进一步改善。对于3枚前哨淋巴结阳性者，腋窝淋巴结清扫仍被推荐，但本发现或可推动考虑腋窝放疗等替代方案。

但该研究也存在一定的局限性，比如QOL亚组仅在UK开展，结果反映UK标准实践，可能限制外推性；基线问卷在术后数周完成，受手术影响，多数QOL评分随时间改善；多重比较中部分名义上显著的结果可能为偶然发现；QLQ-BR23（1996年验证）可能未涵盖现代早期乳腺癌管理的全部症状维度；未收集患者报告的急性毒性数据（如急性皮炎）。总之，该研究表明胸壁RT导致局部胸壁症状轻度增加，随时间改善，对总体QOL及其他领域无显著影响。结合SUPREMO已报告的总生存等效性，本数据为医患共同决策提供了基于患者报告结局的长期证据，支持对中危乳腺癌患者个体化选择辅助胸壁RT。

参考文献

Velikova G, Russell NS, Williams LJ, Pollock R, Dixon JM, Loncaster J, Hatton M, Clarke J, Kunkler IH, on behalf of the MRC SUPREMO trial UK investigators. Postmastectomy chest wall radiotherapy for breast cancer (SUPREMO): 5-year quality-of-life results from a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 2026; 27(8): 959-972. doi: 10.1016/S1470-2045(26)00122-1

责任编辑：肿瘤资讯-Amiee
排版编辑：肿瘤资讯-slb

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