早期乳腺癌辅助治疗的目标已从单一的术后补充治疗，拓展为基于复发风险、分子分型与患者长期健康的精准决策体系。如何在高危人群中合理强化、在低危人群中避免过度，同时兼顾骨健康、心血管安全、治疗依从性与远期生活质量，成为临床全程管理的核心命题。【肿瘤资讯】专访天津医科大学肿瘤医院刘晶晶教授，围绕早期乳腺癌辅助治疗的精准分层策略、各分子亚型的最新进展与临床难点、内分泌治疗及强化方案的个体化布局，以及骨健康精细化防控与规范随访体系，系统阐述从降低复发风险到长期获益维护的全程管理思路，为临床提供兼具科学循证与人文温度的实践参考。
天津医科大学肿瘤医院乳腺三科 副主任医师
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员、秘书
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年专家副召集人
中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组青年学者
中国医师协会微无创医学专业委员会乳腺外科学组委员
中国女医师协会乳腺疾病研究中心青年委员会副主任委员
天津市医学会肿瘤学分会秘书
天津市健康教育协会健康社会工作专业委员会常委
HIO、Frontiers in Cell and Developmental Biology审稿专家
主持国家自然科学基金青年项目及多项省部级课题
参与多项国际、国内多中心临床试验，参加多部专著编写，发表SCI论文10余篇
精准分层、升降阶并行，早期乳腺癌辅助治疗的理念与核心原则
刘晶晶教授：早期乳腺癌辅助治疗的核心目标始终是降低复发风险、提升治愈率，但诊疗思路已出现转变：过去依靠肿瘤分期粗略调整治疗方案，如今转变为结合复发风险、分子分型与患者长期状态开展精准辅助治疗。简单来说，辅助治疗不再只是术后统一的补充治疗，而是围绕患者远期复发风险完成前置评估系统布局与长期全程管理。
当前辅助治疗最关键的变化之一，是临床决策的评估维度更加全面。临床除参考肿瘤大小、淋巴结状态、组织学分级、Ki-67、ER/PR、HER2等传统病理指标外，还需结合PD-L1表达、BRCA1/2基因状态、多基因检测等分子数据。我们不仅要考量患者能否完成当前阶段治疗，更要预判其5年、10年甚至更久的远期复发风险。尤其是激素受体阳性、HER2阴性患者，远期复发风险持续存在，这类人群的辅助治疗也从短期强化干预转向长期风险管控。
第二个显著变化是强化治疗与降阶梯治疗同步推进。针对高危患者，可依据分子分型，在标准化疗、内分泌、抗HER2或免疫治疗基础上，联合CDK4/6抑制剂、PARP抑制剂、ADC药物等新型方案进一步降低复发风险；而对于绝对低危患者，则要避免不必要的过度治疗。例如部分小肿瘤患者、低增殖淋巴结阴性或者基因检测提示低风险的患者，临床需权衡治疗实际获益与药物毒副作用，不盲目选用高强度方案。
第三，辅助治疗更注重全程的连贯性。早期乳腺癌患者预期生存期较长，辅助治疗引发的骨量下降、心脏毒性、神经损伤、卵巢功能受损、乏力失眠、心理压力等问题，都会影响患者治疗依从性与远期生活质量。一旦患者因不良反应中断内分泌、抗HER2或后续强化治疗，原本可获得的生存获益也会大打折扣。因此制定辅助治疗方案初期，就要同步把握疗效、药物毒性、患者依从性与基础身体状况。
综上，临床开展辅助治疗需把握三项核心原则：一是精准风险分层，精准识别需要强化干预的高危人群；二是动态持续评估，结合术后病理、基因检测、治疗反应和耐受情况及时调整方案；三是落实长期管理，将骨健康、心血管风险、生育与卵巢功能、心理状态、复发监测全部纳入辅助治疗全流程。
依据亚型精准施策，剖析HR阳性/HER2阴性、HER2阳性和三阴性乳腺癌辅助治疗最新进展与临床难点
刘晶晶教授：不同分子分型乳腺癌复发模式、治疗敏感性和长期管理重点差异很大，辅助治疗也不能采用统一思路。整体而言，HR阳性/HER2阴性乳腺癌以长期内分泌治疗为核心，同步开展风险分层与强化干预；HER2阳性乳腺癌重点优化新辅助治疗方案，并依据治疗应答结果制定术后升降阶梯策略；三阴性乳腺癌则更强调围手术期系统治疗的前移、免疫治疗的整体性以及对术后残留病灶及时追加强化治疗。
HR阳性/HER2阴性乳腺癌以内分泌治疗为基础，但中高危患者仅依靠内分泌治疗疗效有限。现有临床证据证实，CDK4/6抑制剂联合内分泌方案，相较单纯内分泌治疗可显著延长患者iDFS与DRFS；针对携带BRCA1/2致病突变的HER2阴性高危人群，OlympiA研究证实辅助奥拉帕利可改善无侵袭性疾病生存与总生存。临床应精准筛选高远处转移风险人群，把握强化治疗的介入时机。
该亚型的临床难点在于远期复发风险持续存在，患者需长期治疗。临床需厘清延长内分泌治疗、CDK4/6抑制剂强化的适用人群，整合传统病理指标与基因检测完成风险判定，同时妥善管控潮热、关节疼痛、骨量下降、睡眠障碍等慢性不良反应。对于绝经后或接受卵巢功能抑制剂联合芳香化酶抑制剂的患者，尤其需要关注骨健康。
HER2阳性乳腺癌辅助治疗最大变化，是治疗决策越来越依赖新辅助治疗后的病理反应。新辅助抗HER2治疗达到pCR的患者预后通常较好，后续治疗可能在标准框架内完成。存在肿瘤残留的患者，开展术后强化非常关键，应答分层指导治疗已成为重要模式。临床现存难点包含多重维度：如何平衡疗效与药物毒性；低危患者能否去化疗、蒽环类药物，选用低毒方案；高危人群是否需要进一步强化治疗；心脏安全、神经毒性、治疗成本的长期管理。另外HER2阳性乳腺癌患者可能出现中枢神经系统复发，后续需完善中枢复发风险分层与预防手段。
三阴性乳腺癌方面，围手术期免疫治疗是近年来最重要的进展之一。KEYNOTE-522研究显示，帕博利珠单抗联合化疗可以显著改善早期癌患者的pCR率、无事件生存期和总生存期。推动高危患者治疗由术后补救转为术前提前干预，术后再依据残留风险继续管理。该亚型的挑战在于异质性强、进展快、可用靶点相对有限。对于未达pCR的患者，术后卡培他滨、奥拉帕利以及免疫治疗延续如何进行排序？患者的BRCA状态、残余癌负荷、PD-L1、TILs、ctDNA等未来指标能否进一步指导治疗，都需要更多证据支持。
整体来看，各亚型辅助治疗的发展方向趋于一致：不再单纯依据分子分型套用固定方案，而是结合复发风险、治疗应答、分子特征与患者耐受能力，搭建更精细化的个体化诊疗路径。
立足长期获益：乳腺癌辅助治疗的全程管理与骨健康精细化防控
刘晶晶教授：辅助治疗全程管理的核心，是将降低肿瘤复发风险与维护患者长期健康并重，同步纳入整体治疗目标。早期乳腺癌患者经过手术、放疗、化疗、内分泌治疗、抗HER2治疗或免疫治疗后，大多进入长期生存阶段。因此医生不仅要关注肿瘤是否会复发，也要关注患者能否长期坚持治疗，是否会出现骨量下降、心脏功能损伤、神经毒性、认知和睡眠问题，以及患者的生活质量是否会受到持续影响。
骨健康问题是辅助治疗中非常容易被低估的一环。在转移性乳腺癌中，骨转移患者比例较高。既往系统综述研究显示，转移性乳腺癌患者中骨转移发生比例接近六成，临床上晚期乳腺癌骨转移可达70%[1]。与此同时，内分泌治疗特别是芳香化酶抑制剂、卵巢功能抑制、化疗导致的绝经状态，均可能加速骨量丢失并增加骨折风险。因此，骨健康管理不应在骨痛、骨折出现后被动干预，而需在辅助治疗启动前开展风险评估，贯穿治疗全程。
在骨保护方面，地舒单抗具有明确的骨靶向治疗特点。其通过特异性结合并抑制RANKL，减少破骨细胞的形成、功能和存活，从而抑制骨吸收，降低骨转移所致骨破坏及骨相关事件风险。对于伴骨转移的乳腺癌患者，地舒单抗120 mg每4周一次可作为预防骨相关事件的重要治疗选择，其临床价值主要体现在延缓或减少病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗或骨手术等骨相关事件的发生。对于存在骨转移、骨破坏进展风险较高，或不适合双膦酸盐治疗的患者，应在规范评估肾功能、血钙水平、口腔状况及颌骨坏死风险后，选择合适的骨保护策略，以降低骨相关并发症风险，维护抗肿瘤治疗连续性和患者生活质量。
在复发转移防控层面，高危患者需建立规范化的骨转移筛查体系。对于肿瘤分期偏晚、肿瘤负荷高、淋巴结多发转移的高危人群，随访不能仅局限于乳腺局部检查和常规问诊，需结合患者个体风险、临床症状及既往检查结果，开展针对性骨转移筛查。可在常规随访中完善骨扫描检查，患者行胸部CT检查时，也建议影像评估时重点关注脊柱、肋骨等骨转移高发区域的骨窗影像。若出现肿瘤标志物升高、持续性骨痛、碱性磷酸酶或钙代谢异常、影像提示疾病进展等疑似复发征象，需及时完善骨扫描、骨窗CT、MRI、PET/CT等专项检查，以尽早排除或确认骨转移是否存在的状态[2]。
当然，骨转移筛查也应该避免一刀切，对于绝对低危无症状患者，目前指南并不支持常规频繁使用全身骨显像（ECT）进行复发筛查。但对于高危的患者或疑似复发患者，骨相关检查应该更加主动、及时并且规范。重点不在于所有患者都固定接受同样频率的检查，而在于建立风险导向的随访意识：低危患者避免过度检查，高危或疑似复发患者避免漏诊迟诊。
此外，骨微环境与免疫反应之间的联系也值得关注。RANK/RANKL通路不仅参与骨重塑，也可能会参与肿瘤微环境和免疫调控。2025年Cancer Cell的一篇研究提示，骨转移可以通过破骨细胞来源的OPN诱导全身免疫抑制，从而削弱骨外病灶对免疫检查点抑制剂的治疗反应。靶向破骨细胞或OPN通路可能会恢复免疫相关的敏感性[3]。这些发现为骨保护治疗与免疫治疗协同提供了新的研究视角，但目前仍主要基于基础和转化研究层面，在临床应用仍需要前瞻性研究进行验证。
总体而言，辅助治疗阶段的全程管理应包括三层含义：第一，围绕复发风险进行精准的强化或降阶；第二，围绕长期安全性进行主动预防和早期干预，尤其是骨健康、心脏安全和内分泌治疗依从性；第三，围绕复发风险建立规范的随访体系。对于早期乳腺癌患者，真正的长期获益不只是完成某一阶段治疗，而是让患者在尽可能降低复发风险的同时，保有骨骼功能、日常活动能力和后续治疗选择的空间。
[1] Body JJ, et al. Systematic review and meta-analysis on the proportion of patients with breast cancer who develop bone metastases. Crit Rev Oncol Hematol. 2017;115:67-80.
[2] Pesapane F, et al. Imaging diagnosis of metastatic breast cancer. Insights Imaging. 2020;11:79.
[3] Cheng JN, et al. Bone metastases diminish extraosseous response to checkpoint blockade immunotherapy through osteopontin-producing osteoclasts. Cancer Cell. 2025;43:1093-1107.e9.
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