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前腺纪实 | nmCRPC诊疗新格局：从规范化诊断到优化治疗策略的学术探讨

08月03日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

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在前列腺癌的治疗中，非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）被视为延缓疾病向转移阶段进展的“关键防线”。随着诊疗技术的飞速发展和新型内分泌药物的涌现，nmCRPC阶段的诊治理念正经历着从单纯关注生存期向“长期获益与生活质量并重”的深刻转变。及时识别nmCRPC并启动高效、低毒的治疗方案，对于阻断疾病向mCRPC（转移性去势抵抗性前列腺癌）演变、改善患者预后具有至关重要的临床意义。然而，如何在临床实践中实现精准诊断、如何评价新型影像技术的应用价值，以及如何根据循证证据优化治疗选择，仍是当前泌尿外科与肿瘤科医师关注的核心议题。肿瘤资讯特别邀请佛山市第一人民医院徐文峰教授，中山大学附属第五医院戴英波教授，北京积水潭医院王建伟教授，中山大学附属第一医院郑伏甫教授，中山大学附属第八医院何朝辉教授，惠州市第三人民医院岳峰教授，江门中心医院曹嘉正教授，汕头市中心医院黄洪教授，佛山市第一人民医院夏桃林教授结合最新国际指南共识及真实世界研究证据，对nmCRPC的规范化诊疗进展进行系统阐述。

nmCRPC的规范化诊断与评估标准

nmCRPC是延缓前列腺癌进展的最后防线，CRPC患者生存预后显著更差；及时阻断疾病向mCRPC进展，使诊疗关口前移是目前nmCRPC阶段的治疗策略。

1. PSA动力学指标的优化与变迁

2026年CSCO前列腺癌诊疗指南及PCWG4标准更新，已取消了PSA进展判定中1.0 ng/mL的固定起始值要求，转而强调PSA相对于基线/最低值的动态变化。目前CSCO前列腺癌诊疗指南推荐的标准为：在间隔1周、连续两次的检测中，PSA较最低值升高幅度达到50%以上即可判定为PSA进展^1,2。

同时，将PSA控制在< 0.2 ng/mL已成为衡量生存获益的重要动力学指标。多项III期研究的事后分析显示，在nmCRPC阶段，PSA降至不可测水平与患者更优的总生存期（OS）及无转移生存期（MFS）显著相关^3,4，这一发现提示在nmCRPC早期即应及时启动二代雄激素受体拮抗剂（ARi）⁵。

2. 传统影像学与新型影像技术的价值

尽管PSMA PET/CT等新型影像技术在检测微小病灶方面表现出较高的敏感性，但在nmCRPC的阶段界定与疗效评价中，传统影像学（CT/MRI/骨扫描）仍稳居“金标准”地位。NCCN 2026、EAU 2026等权威指南均强调传统影像学检查在nmCRPC阶段的重要性，且均不推荐使用PSMA PET作为nmCRPC患者疗效评估、治疗方案决策的影像学依据^6,7。

限制PSMA PET/CT在nmCRPC阶段常规使用的原因主要有三点：首先，PSMA PET尚缺乏统一的疗效评估标准，其SUV值的波动并不完全等同于肿瘤进展；其次，在内分泌治疗初期易出现“PSMA闪烁”现象（即治疗有效但摄取异常增加），可能导致临床判断的误导；最后，由于过早发现PET可见的微小病灶而将患者归为“转移阶段”，可能使其失去在nmCRPC阶段接受成熟药物治疗的机会，反而不利于整体生存获益。因此，在现阶段，临床决策仍应主要依托传统影像学评估。

nmCRPC的优化治疗策略与循证证据

随着治疗关口的前移，一代ARi由于PSA缓解率有限、中位进展时间短等局限性，已逐渐退出nmCRPC的一线治疗舞台。以达罗他胺为代表的二代ARi凭借卓越的生存获益，已成为全球各大指南一致推荐的优选治疗方案。

1. 二代ARi的核心临床获益对比

ARAMIS、PROSPER和SPARTAN三项标志性III期临床试验奠定了二代ARi在nmCRPC领域的统治地位。这些研究一致证明，在ADT基础上加用二代ARi可显著延长患者的MFS，其中达罗他胺组的MFS达到了40.4个月，较安慰剂组延长了20个月⁸。在OS获益方面，达罗他胺等药物也展现出了明确的获益，显著降低死亡风险。

2. 真实世界研究（RWD）对临床选择的指导意义

由于nmCRPC患者通常需要接受数年的长期治疗，药物的耐受性、治疗持续时间（TTD）以及对生活质量的影响成为临床医生选药时的重要考量。近年发布的DAROL、ARASHI以及DEAR-EXT等大规模真实世界研究，为不同ARi的临床表现提供了更为贴近实操的证据。

日本的ARASHI研究对比了三种二代ARi在真实临床环境下的表现。结果显示，达罗他胺的中位停药时间显著优于其他二代ARi，且进展至mCRPC的患者比例较低⁹。这一优势在多项研究中得到了相互验证，提示达罗他胺由于其独特的化学结构，较少穿透血脑屏障，从而表现出更低的中枢神经系统不良反应（如乏力、认知损害等）及更低的不良反应导致停药比例。美国DEAR-EXT研究亦指出，达罗他胺在降低停药风险和转移风险方面具有同步优势，这种“疗效与安全性并重”的特点，有助于保障患者的治疗连续性，进而实现长期获益¹⁰。

临床病例分享与实战解析

1. 病史概述与诊断过程

患者68岁，因前列腺癌接受根治性切除术。初始诊断为前列腺腺泡腺癌（T2bN0M0），Gleason积分为4+3=7分，术后病理示pT2期。术后1月PSA降至0.01 ng/mL。术后随访过程中，患者PSA逐渐升高，至2024年1月升至0.28 ng/mL，伴随盆腔MR及骨扫描阴性，确诊为生化复发。建议挽救性放疗，患者选择ADT治疗。

2. 治疗经过

在ADT治疗期间，患者PSA虽曾一度下降，但随后再次出现反弹。至2025年7月，PSA升至0.98 ng/mL，加用一代ARi（比卡鲁胺）后，PSA不但未降反而继续升至1.46 ng/mL。此时，PSMA PET/CT检查未见远处转移表现，患者符合nmCRPC诊断标准且伴有PSA快速增长趋势。

基于指南推荐及对生活质量的考量，临床团队决定于2025年8月启动“ADT+达罗他胺”的联合方案。用药后仅1个月，患者PSA即显著降至0.05 ng/mL。至2025年10月随访时，PSA已维持在< 0.008 ng/mL。整个治疗期间，患者未出现严重的不良反应，血压及心脏病史（既往冠心病及高血压）保持稳定。本病例生动地体现了在nmCRPC早期精准切换至高效、低毒二代ARi的必要性，即通过快速深层降PSA并持久维持，成功实现了对肿瘤进展的有力遏制。

总结

nmCRPC阶段的诊疗正迈向“标准化、精准化、长程化”的新台阶。在诊断维度，取消PSA进展的绝对起始阈值并关注PSADT等动力学指标，有助于更早捕捉疾病进展信号；在评价维度，应清醒认识传统影像学在疗效判定中的基石地位，避免因新型影像技术的过度解读而误调方案。

在治疗层面，以达罗他胺为代表的二代ARi已展现出从临床研究到真实世界的全面获益。临床医生在选择药物时，不应仅关注抗肿瘤强度的“硬指标”，更应关注药物安全性、患者依从性及治疗持续时间等“软实力”。通过科学规范的管理与优化的治疗策略，我们有望帮助更多nmCRPC患者守住这道“最后防线”，在延长生命的同时，享有更有尊严的生活质量。

参考文献

1. Armstrong AJ, et al. J Clin Oncol. 2026 Feb 26JCO2502834.
2. 叶定伟，CSCO前列腺癌诊疗指南(2026版).
3. Hussain M, et al. J Urol. 2023, 209(3), 532-539;
4. Small EJ, et al. Eur Urol Oncol. 2024, 7(4), 844-852.
5. 中国抗癌协会男性生殖系统肿瘤专业委员会. 中华肿瘤杂志,2025,47(07)：617-634.
6. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology：Prostate Cancer.(2026.V5).
7. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG-Guidelines-on-Prostate-Cancer-2026.
8. Fizazi K, et al.N Engl J Med. 2019 Mar 28;380(13)1235-1246.
9. Suzuki K, et al. Int J Urol. 2025 Dec;32(12):1853-1861.
10. Shore ND, et al. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2026 Mar 18.

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