循环肿瘤DNA（ctDNA）作为非侵入性生物标志物，在早期乳腺癌微小残留病灶（MRD）检测、治疗反应监测和复发预警方面展现出巨大潜力。基于肿瘤组织知情（tumor-informed）和肿瘤组织不知情（tumor-agnostic）两大技术路线的ctDNA检测方法已在新辅助治疗、术后监测和随访管理等场景中积累丰富临床证据。然而，ctDNA指导的干预能否真正改善患者预后——即临床效用——尚未得到确证。近日，JAMA Oncology发表综述，系统梳理了ctDNA MRD检测的技术原理、临床证据和未来方向，深入分析了ctDNA清除与预后、术后MRD阳性与复发风险、分子复发监测的前沿进展，以及将ctDNA检测整合到临床实践所面临的挑战
核心速览
技术双轨并行：肿瘤组织知情检测追踪个体化肿瘤特异性变异，检测限达百万分之1~3；肿瘤组织不知情检测利用甲基化、片段组学等特征，无需组织但灵敏度较低。
新辅助治疗ctDNA清除预示良好预后：早期清除（第2~3周）与pCR和长期无复发生存显著相关，可进一步对RCB-II/III级患者进行风险分层。
术后MRD阳性是复发强预测因子：多项研究显示术后ctDNA阳性患者远期复发风险显著升高，HR达9.6~30.3，多次检测可进一步提高预测准确性。
分子复发监测窗口期仍存挑战：ctDNA检测可比临床复发提前10~15个月预警，但ZEST、cTRAK-TN等干预性试验因筛查失败率高、检出时已有影像学转移等问题，尚未证实ctDNA指导治疗能改善预后。
多项前瞻性试验正在进行：LEADER、DARE、TRAK-ER、SURVIVE等研究正在评估ctDNA指导下的治疗升级或降级策略的临床价值。
引言
许多早期乳腺癌患者在接受根治性治疗后仍会出现复发，而另一些患者则接受了不必要的治疗并承受相应毒性。这些挑战凸显了精准评估复发风险、指导个体化临床决策的生物标志物的迫切需求。
ctDNA是一种有前景的微创生物标志物，仅占游离DNA（cfDNA）的一小部分。微小残留病灶（MRD）指传统影像学无法检测到的镜下微小病灶。高灵敏度ctDNA检测方法的发展，使其成为实体瘤MRD检测中最有前景的分析物。定量上，ctDNA可作为血液中MRD的敏感指标并在纵向追踪中动态反映治疗反应；定性上，可反映肿瘤生物学特征并捕捉治疗压力下的肿瘤进化。ctDNA MRD检测已具备预后价值且商业可及性日益增长，但临床指南尚未推荐常规使用，因临床效用证据尚未确立。
用于MRD检测的ctDNA分析方法
肿瘤组织知情检测
首先对肿瘤组织测序识别肿瘤特异性变异，再通过个体化检测在血浆中追踪这些变异。通过过滤生殖系变异和克隆性造血，最大化特异性。早期疾病中ctDNA浓度低，目标变异可能不存在于所采样的少量血浆中（采样偏差）。新型检测追踪变异数从1~2个（数字PCR）增至数十至数千个（全外显子组测序[WES]和全基因组测序[WGS]），检测限可达百万分之1~3。局限性：约20%患者因组织不足无法分析、周转时间较长、无法检测转移灶新发获得性变异。
表1 用于早期乳腺癌MRD检测的ctDNA检测方法
| 检测方法 | 类型 | 靶点 | 检测限 | CMS覆盖 |
|---|---|---|---|---|
| Guardant Reveal | 不知情，表观基因组 | ~4 Mb | 0.01% | 无 |
| NeXT Personal | 知情，WGS NGS | ~1800变异 | 3.45 ppm | II~III期，术后6年 |
| RaDaR | 知情，WES PCR-NGS | ~48变异 | 0.0011% VAF | 高危II/III期HR+，诊断后≥5年 |
| Pathlight | 知情，WGS dPCR | ~16结构变异 | 5 ppm | II~III期，术后6年 |
| Signatera Exome | 知情，WES PCR-NGS | 16克隆变异 | 0.01% VAF | II~III期新辅助/辅助/监测 |
| Signatera Genome | 知情，WGS PCR-NGS | 64克隆变异 | 5~9 ppm | 同上 |
| FoundationOne Tracker | 知情，CGP | 2~16变异 | >97.3%（≥5 MTM/mL） | 无 |
| Oncodetect | 知情，WES捕获NGS | 50~200变异 | 5 ppm | 无 |
肿瘤组织不知情检测
无需组织，周转快、成本低。识别非整倍体、片段长度、甲基化模式等肿瘤来源DNA特有特征，常结合机器学习方法。部分检测也通过WES或靶向二代测序（NGS）面板对常见癌症基因变异进行测序。但灵敏度和特异性显著低于肿瘤组织知情检测，后者可利用组织测序确定的真阳性变异优化信噪比。
早期乳腺癌ctDNA检测与追踪的临床证据
新辅助治疗中的ctDNA动态监测
ctDNA检出率和动态变化有显著预后价值。基线时，90%以上三阴性乳腺癌（TNBC）和ERBB2阳性（ERBB2+）肿瘤为ctDNA阳性，管腔型较低，与不同亚型增殖速率和肿瘤脱落特性一致。治疗期间ctDNA动态变化与预后更密切相关。
玛格丽特公主医院队列中，使用WGS检测，第2周期前ctDNA清除者中位随访4.7年均未进展。I-SPY2研究中，RCB-II/III患者持续ctDNA阴性3年DRFS为98%，第3周清除91%，第12周清除92%，术前清除63%，无清除仅35%，表明ctDNA清除可在无pCR基础进一步提供风险分层。
TBCRC-040中，NAT后残余病变患者术前ctDNA阴性vs阳性3年RFS为94% vs 54%。ctDNA清除与手术反应（pCR、RCB）的关联在不同研究间不一致，高度依赖评估时机和亚型。I-SPY2中，NAT后ctDNA清除对RCB-0/I的阴性预测值有限（TNBC 65%，ERBB2+ 66%，HR+ 32%），但特异性96%~100%。早期清除（第3周）更预测反应：82%的TNBC或ERBB2+患者第3周清除后达RCB-0/I。
TBCRC-030中8例TNBC中7例早期清除者显示反应。肿瘤组织不知情检测研究较少，基线阳性率普遍较低——PELOPS中40%和PHERGAIN中67.5%。
表2 新辅助治疗中ctDNA MRD预后价值研究
| 研究 | 人群（n） | 检测 | 关键结果 |
|---|---|---|---|
| Elliot 2025 | NAT，100例 | Pathlight | 基线96%，C2阳性与复发相关，领先417天 |
| HUNT-TNBC 2026 | TNBC，80例 | Pathlight | 基线93.4%，T1清除率61%，NPV 79.5% |
| Garcia-Murillas 2025a | 高危NAT，61例 | Invitae 50变异 | 基线67.8%，灵敏度76.9%，特异性100% |
| Garcia-Murillas 2025b | I~III期，78例 | NeXT Personal | 基线98%，阴性5年RFS 100%，领先15个月 |
| NeoN 2026 | TNBC，108例 | Pathlight | 基线91%，T1清除率74%（pCR 63%），3年EFS 90.6% |
| I-SPY2 2023 | II~III期，283例 | Signatera Exome | 基线81%，T1清除预测TNBC反应（OR=13） |
| I-SPY2 2025 | II~III期，723例 | Signatera Exome | RCB-II/ctDNA- 3年DRFS 88%，阳性57% |
| TBCRC-030 2023 | TNBC，38例 | MAESTRO | 基线100%，12周清除与RCB强相关 |
| PREDICT-DNA 2026 | ERBB2+/TNBC，184例 | NeXT Personal | NPV 60%，RFS HR=9.6 |
| NSABP B-59 2025 | TNBC，212例 | Oncodetect | 基线96%，术后DRFI HR=30.3 |
NAT后MRD检测
围手术期MRD检测与长期预后相关。
I-SPY2中，NAT后ctDNA阴性RCB-II和RCB-III患者3年DRFS为88%和83%，阳性者为57%和22%（调整后HR 0.29和0.14）。
EBLIS中，术后MRD阳性者复发风险高30倍；monarchE中4年iDFS 20% vs 79%；PALLAS中5年DRFI 27.8% vs 93%。多次检测可提高预测准确性——EBLIS中系列检测HR从30增至53。
monarchE中10%基线阴性患者随访期间转为阳性，41%阳性患者实现清除；4年iDFS：持续阳性0%、阴转阳11%、阳转阴58.3%、持续阴性87.5%，提示ctDNA清除对部分患者可能意味着微转移病灶根除。
术后MRD阳性推动了ASPRIA（戈沙妥珠单抗+阿替利珠单抗）和KAN-HER2（奈拉替尼+T-DM1）等升级试验。但筛查数量大——PALLAS和monarchE仅8%基线MRD阳性；TNBC术后MRD阳性率3.6%~34%。Safe-De和SIGNAL-ER 101正探索降级策略。
随访期间分子复发的诊断
完成根治性治疗后，系列ctDNA检测可在临床复发前10~15个月（中位）检测MRD，范围宽（0~63.5个月）。cTRAK-TN（TNBC，II期）中，MRD检出率27%，72%随机患者已有转移，干预组均未实现持续ctDNA清除。ZEST（III期）因可行性提前终止，2746例筛查仅147例阳性（8%），49%已有影像学复发，仅40例随机，尼拉帕利vs安慰剂HR=0.64（95%CI 0.30~1.39）。LEADER初步数据中，MRD清除者中位复发时间18.6个月vs无清除者7.2个月；DARE中实验组3个月清除率56.3% vs 对照组25%，ctDNA阴性患者36个月RFS率99%。大型III期SURVIVE研究（3500例）正在评估液体活检随访vs标准随访的总生存期获益，若为阳性将确立MRD监测的临床效用。
表3 随访监测中ctDNA MRD预后价值研究
| 研究 | 人群（n） | 检测 | 关键结果 |
|---|---|---|---|
| Parsons 2020 | 早期142例 | WES | ctDNA+ HR=20.8，领先18.9个月 |
| EBLIS 2024 | 156例 | Signatera Exome | 灵敏度88.2%，领先10.5个月 |
| CHiRP 2022/2025 | HR+/ERBB2-，83例 | RaDaR | 阳性率9.6%，3年NPV 96.6% |
| Garcia-Murillas 2019 | 101例 | ddPCR | HR=25.2，领先10.7个月 |
| monarchE 2024 | HR+，910例 | Signatera Exome | 4年iDFS 79% vs 20% |
| PALLAS 2025 | HR+，420例 | Signatera Genome | 5年DRFI 93% vs 28% |
| cTRAK-TN 2023 | TNBC，208例 | ddPCR | 干预组72%已有转移，0%清除 |
| ZEST 2025 | TNBC/BRCA+，2746例 | Signatera Exome | 提前终止，49%已有转移，HR=0.64 |
| DARE 2025 | HR+，585例 | Signatera Exome | 清除率56.3% vs 25%，36月RFS 99% |
| LEADER 2025/2026 | HR+，161例 | Signatera Exome | 清除者中位DRFS 18.6vs5.4个月 |
表4 正在进行的ctDNA指导临床试验
| 研究 | 设计（n） | 人群 | 干预 | 主要终点 |
|---|---|---|---|---|
| ASPRIA | II期单臂（40） | TNBC残余，MRD+ | SG+atezolizumab | 18周ctDNA清除 |
| KAN-HER2 | II期单臂（15） | ERBB2+残余，MRD+ | Neratinib+T-DM1 | 12周ctDNA清除 |
| Safe-De | II期单臂（400） | I期TNBC/ERBB2+ | MRD-省略化疗 | iDFS/DRFS |
| SIGNAL-ER 202 | II期单臂（725） | 高危HR+/ERBB2- | MRD+→CDK4/6i+ET | iDFS |
| DARE | II期随机（100） | 高危HR+ | Fulvestrant+palbociclib vs ET | RFS |
| LEADER | II期单臂（30） | 高危HR+ | Ribociclib+ET | 12月ctDNA清除 |
| TRAK-ER | II期随机（132） | 高危HR+ | Palbociclib+fulvestrant vs ET | RFS |
| TREAT-ctDNA | III期随机（220） | 高危HR+ | Elacestrant vs ET | 无转移生存 |
| SURVIVE | III期随机（3500） | 中高危乳腺癌 | 液体活检vs标准随访 | OS |
结论与展望
ctDNA MRD检测在早期乳腺癌中的应用仍处于研究阶段，但积累的证据表明它可能通过细化风险分层、监测治疗反应和在临床复发前检测分子复发来补充标准治疗。在新辅助治疗中，ctDNA清除与各亚型长期预后及TNBC的pCR相关，支持ctDNA指导的升级或降级试验。术后MRD阳性可识别高复发风险人群，是治疗升级试验的合理靶点。随访中分子复发早期检测的潜力受高筛查失败率、不确定的领先时间获益等制约。液体活检带来额外费用和潜在自付费用，阳性结果可能导致额外检查、患者焦虑和潜在不必要的治疗暴露。在临床效用得到证实前，ctDNA MRD检测应限于前瞻性注册研究和设计良好的临床试验，并基于阳性或阴性结果制定明确的预设干预方案。
Schlam I, Tolaney SM, Lin NU, et al. Circulating Tumor DNA in Early Breast Cancer: A Review. JAMA Oncol. 2026. doi:10.1001/jamaoncol.2026.1465
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