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【Case Pilot】多线不止于终线:HER2阳性胃癌五线泽尼达妥单抗治疗后的生存获益与治疗启示

07月29日
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

胃癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一,在中国尤为高发。HER2阳性是胃癌重要的分子亚型,约占全部胃癌病例的10%~15%,这类患者易出现淋巴结、远处脏器转移,一旦进展至Ⅳ期伴多发肝转移,疾病进展快、预后极差,传统系统治疗手段有限,中位生存期普遍较短,临床治疗面临巨大挑战。一线曲妥珠单抗联合化疗为标准方案,但多数患者治疗后短期内出现耐药,进入二线、三线及后线阶段。一线耐药后近七成患者存在HER2表达丢失,既往后线能选用ADC类药物、化疗、抗血管生成药物,客观缓解率偏低、毒副作用突出。随着HER2 双抗药物陆续获批,填补后线精准治疗空白,相较传统方案显著提升缓解率与总生存,为经多线治疗的HER2阳性晚期胃癌患者带来长效精准治疗新选择,也完善了全程抗HER2治疗体系,满足临床未被满足的生存需求。

病例概况

患者基本情况

患者男性,65岁,30余年前因胃出血行胃空肠吻合术,因大便性状改变2月入院,肿瘤标志物CA19-9 119.79ng/ml显著升高。胃镜提示吻合口上方残胃巨大溃疡型新生物,活检确诊腺癌;胸部CT发现右肺下叶13mm实性结节,肺穿刺提示腺癌。

MDT诊断:经MDT多学科会诊判定胃、肺双原发肿瘤。

治疗史:2022年3月同期实施残胃癌根治术、区域淋巴结清扫及胸腔镜右肺下叶切除术。术后病理示残胃中分化腺癌伴印戒细胞成分,pT4N2M0,伴脉管癌栓、神经束侵犯,免疫组化HER2(3+)、微卫星稳定(MSS);肺部病灶为高分化腺癌pT1N0M0,HER2(0)、pMMR。患者术后规范完成6周期SOX辅助化疗,短期随访病灶稳定。

术后6个月进展,开启波折的多线治疗

2023年9月,术后随访胸部CT提示左肺新发增大实性结节,穿刺证实为胃部肿瘤继发转移,进入晚期一线阶段。

一线治疗(2023.10~2024.2):予白蛋白紫杉醇+顺铂+信迪利单抗全身治疗,同步对肺部转移灶行SBRT立体定向放疗,后续卡培他滨+信迪利单抗维持。2024年2月PET-CT提示全身肿瘤进展。

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二线治疗(2024.4~2024.5):给予POF三药化疗,复查提示肺部病灶持续增多增大。

三线治疗(2024.6~2025.3):给予维迪西妥单抗+替雷利珠单抗,同步对腹主动脉旁转移淋巴结行IMRT调强放疗,病灶短期维持稳定。

四线治疗(2025.4~2025.8):给予抗血管药物阿帕替尼口服,胸膜转移灶轻度吸收,但全身肿瘤未得到有效控制。

前线治疗未有效控制转移灶,五线治疗迎来曙光

患者多线治疗后进展,转移灶较多,前线药物无法控制且患者体能较差,基于ZW25-101大型临床研究循证,给予泽尼达妥单抗联合化疗方案。

五线治疗(2025.9~2026.3):2025年9月给予泽尼达妥单抗+替吉奥后线治疗。ZW25-101研究显示,泽尼达妥单抗单药用于多线耐药HER2阳性胃癌客观缓解率32.1%,联合化疗客观缓解率(ORR)提升至48.6%,中位缓解持续时间达18.3个月。治疗10个周期后复查CT,胰腺尾部转移灶、腹腔多发淋巴结较前明显缩小,实现病灶部分缓解,4月随访发现新增肋骨骨转移。

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图为治疗期间糖类抗原变化

2025.12复查右侧胸膜较前减轻(8 mm变成4 mm)

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胰腺尾部病灶(34 mm×19 mm变成30 mm×19 mm)

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图为五线治疗前后病灶变化

本期特邀点评专家——刘  浩 教授

刘  浩 教授
电子科技大学附属医院 四川省人民医院 

肿瘤中心主任医师 硕士研究生导师
美国俄亥俄州立大学综合癌症中心访问学者
中国医师协会结直肠癌专委会免疫治疗学组 委员
四川省抗癌协会支持治疗及全程管理专委会 副主任委员
四川省医师协会肝癌专业委员会 常委
四川省医师协会结直肠专业委员会 常委
四川省医学会放射肿瘤专业委员会 委员
四川省医疗卫生与健康促进会肿瘤专委会 常委
四川省肿瘤学会基因与免疫细胞治疗专委会 常委
四川省中西医结合学会肿瘤内科专委会副主任委员

本期特邀病例分享者——王路凌 医师

王路凌 医师
电子科技大学附属医院 四川省人民医院 

四川省医学科学院.四川省人民医院 肿瘤中心 医师
擅长肿瘤的化疗、靶向及免疫治疗,熟练掌握肿瘤患者的全程管理

病例启示

  1. HER2阳性胃癌需坚持全程精准靶向管理,现有指南已构建曲妥珠单抗、ADC、双特异性抗体完整治疗梯队。本例患者历经化疗、免疫、ADC、抗血管生成药物多线治疗后肿瘤进展,再次接受HER2靶向药物泽尼达妥单抗仍实现病灶退缩,充分证明持续抑制HER2通路是多线耐药患者核心治疗思路。传统化疗毒性累积、老年患者耐受性差,而ADC药物存在骨髓抑制、间质性肺病等潜在风险,临床后线用药选择空间有限。

  2. 泽尼达妥单抗拓展多线HER2阳性胃癌治疗边界,且安全性优势突出。ZW25-101研究证实,该双抗无论是单药还是联合口服化疗,重度不良反应发生率显著低于传统ADC与三药化疗方案,胃肠道、血液学毒性温和,适合本例65岁高龄、二次腹部手术、多器官转移、器官储备功能偏弱的老年患者。对比维迪西妥单抗,泽尼达妥单抗无药物相关严重肺部损伤高发风险,长期维持治疗耐受性更佳,可搭配替吉奥这类口服低毒化疗,实现居家长期控瘤,大幅提升晚期患者生活质量。

  3. 临床应用空间广阔,仍存在优化方向。对于残胃癌、双原发肿瘤、多线耐药、合并胰腺/胸膜转移的复杂晚期胃癌,泽尼达妥单抗填补了后线低毒靶向治疗空白,同时可联合局部放疗、骨改良药物处理骨转移等孤立进展病灶。但本例患者治疗后出现新发骨转移,提示单一全身靶向难以完全阻断远处播散,未来可探索泽尼达妥单抗联合骨保护剂、局部姑息放疗的综合模式;同时需动态监测HER2表达变化,区分原发性与继发性HER2耐药,进一步挖掘双抗在HER2低表达、既往ADC治疗失败人群中的潜在获益,完善HER2阳性晚期胃癌个体化全程诊疗体系。

责任编辑:Linda
排版编辑:肿瘤资讯-高惠
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