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一例高危神经母细胞瘤异基因移植后GD2单抗免疫维持治疗的临床实践与思考

07月22日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

高危神经母细胞瘤（NB）起病时常伴骨、骨髓等远处转移，需在诱导化疗、手术、放疗、造血干细胞移植及GD2单抗免疫维持等多个环节中实现连续管理。对于经综合治疗后达到较深缓解状态的患儿，如何进一步衔接移植后免疫维持、巩固治疗获益，是临床实践中的重要议题。本期介绍一例6岁男性高危NB患儿：初诊为左侧肾上腺原发神经母细胞瘤Ⅳ期（高危组），伴弥漫骨病灶及骨髓转移；经诱导化疗、手术、达妥昔单抗联合化疗、三氧化二砷联合挽救治疗、放疗及非血缘脐血移植后达到VGPR，移植后3个月MFBG Curie评分降至0分，并接受GD2单抗达妥昔单抗β免疫维持治疗。本病例集中体现了高危NB多学科综合治疗后的免疫维持价值，以及异基因移植后GD2单抗相关皮疹/过敏反应的识别与管理。

病例资料

患儿，男，6岁。2023年12月因“双下肢疼痛”至当地医院就诊。骨髓涂片可见神经母细胞瘤（NB）细胞，FISH提示11q缺失、1p缺失，MYCN阴性，流式GD2阳性。下肢MR提示双髋、双膝、骶髂关节多发骨质及软组织异常信号影；PET-CT显示左侧肾上腺区占位，考虑NB，伴弥漫骨病灶、骨髓转移及FDG高代谢。诊断为神经母细胞瘤Ⅳ期（高危组）。

诊疗经过

患儿首先在外院接受系统治疗。2024年1月至3月完成术前4个疗程诱导化疗；2024年4月17日行腹膜后病损切除及腹膜后淋巴结切除术；术后继续完成7个疗程化疗。治疗过程中曾进行自体外周血干细胞采集，CD34+细胞数满足移植要求，但骨髓检测仍可见syn染色阳性细胞，后续未行自体移植。

此后患儿接受达妥昔单抗联合化疗4个疗程。2025年5月29日复查18F-MFBG及DOPA PET/MR提示，腹膜后术区未见明确肿瘤复发征象，但数个胸椎、多个腰椎、右侧肱骨上段、双侧股骨及左侧胫骨存在轻度摄取增高，考虑多发骨/骨髓转移治疗后改变，提示肿瘤微小活性病灶残余可能，Curie评分为8分。

患儿随后转入本院进一步治疗。首次评估显示，骨髓未见神经母细胞瘤细胞；NSE升高（19.2 ng/ml），尿VMA/Cr 0.3；影像学检查示数个胸椎、多个腰椎、右侧肱骨上段、双侧股骨、左侧胫骨局部信号异常。病理会诊符合节细胞NB（混杂型），治疗后改变。结合既往病史，诊断为神经母细胞瘤（IV期，高危组，左侧肾上腺原发，多发骨、骨髓侵犯）。

2025年5月31日起，患儿按《SYSMH-NBS》方案接受三氧化二砷联合化疗，完成4个疗程，并自2025年8月19日起口服妥拉美替尼靶向治疗。治疗期间NSE、VMA未见升高，过程总体顺利。2025年6月27日儿童肿瘤710基因检测提示NTHL1变异，考虑胚系变异，Sanger验证后提示遗传自父亲。

巩固治疗+放疗

2025年9月16日，4个疗程治疗后18F-MFBG评估显示，仅右侧肱骨上段MFBG摄取轻度增高，SUVmax约2.5，Curie评分降至1分，全身PET/CT未见其他异常高代谢病灶，疗效评估为VGPR。经沟通后，患儿继续完成2个疗程巩固化疗，并联合妥拉美替尼治疗。

2025年11月起，患儿接受放疗，靶区包括原发术区、淋巴结引流区及多发骨病灶区域，并针对右侧肱骨中上段、双侧股骨、左侧胫骨等高代谢/可疑高摄取区域进行加强照射。2026年1月复查18F-MFBG提示右侧肱骨上段仍有轻度摄取增高，Curie评分为1分，随后根据影像学检查结果继续对相关骨病灶加量放疗。

异基因移植前评估显示，患儿NSE 11.1 ng/ml，尿VMA/Cr 3.97；骨髓形态学、流式MRD及MYCN均阴性；无活动性感染，脏器功能大致正常，整体评估为VGPR。2026年2月，患儿接受8/10 HLA全相合非血缘脐血干细胞移植。

移植后患儿出现消化道感染、Ⅱ度急性GVHD（皮肤3级）、2级口腔黏膜炎，以及一过性肝功能损害、尿素氮升高等并发症，经处理后逐步好转。移植后口服泼尼松龙联合他克莫司防治GVHD。2026年4月至6月，患儿头面部、躯干及四肢反复出现丘疹、丘脓疱疹、红色斑疹、斑片及少许鳞屑，曾考虑毛囊炎、反应性皮疹或病毒相关皮疹，外用药物后可好转但反复发作；2026年4月9日检查提示马拉色菌孢子阳性（++）。2026年5月21日，移植后3个月复查18F-MFBG，腹膜后及全身骨/骨髓MFBG摄取未见异常，Curie评分为0分。

达妥昔单抗β免疫维持治疗

鉴于患儿经综合治疗及异基因移植后达到影像学深度缓解，后续启动达妥昔单抗β免疫维持治疗。考虑患儿既往存在移植后皮肤GVHD及反复皮疹，且停用免疫抑制相关药物时间不久，首疗程未联合GM-CSF，而选择单用达妥昔单抗β，并采用阶梯式爬坡给药：5 mg/m²·d，d1–d2；7.5 mg/m²·d，d3–d4；10 mg/m²·d，d5–d13，总剂量维持100 mg/m²。

患儿于d15，即本疗程结束后出现全身皮疹较前增多，瘙痒明显，并伴颜面水肿、咽喉异物感及呼吸不畅感。常规抗组胺药物治疗效果欠佳，实验室检查提示嗜酸性粒细胞明显升高。经儿科肿瘤专科及移植专科讨论后，考虑治疗相关过敏可能性较大，予甲泼尼龙2 mg/kg抗过敏治疗后，皮疹明显消退，呼吸不畅感消失。后续监测显示，嗜酸性粒细胞及IgE水平在停药并给予甲泼尼龙治疗后缓慢回落。

专家点评

高危神经母细胞瘤（NB）的治疗强调全程化、多学科连续管理。本例患儿初诊即伴弥漫骨病灶和骨髓转移，治疗过程涵盖诱导化疗、手术、术后化疗、达妥昔单抗联合化疗、三氧化二砷联合挽救治疗、靶向治疗、放疗及异基因造血干细胞移植等多个环节。患儿在外院完成系统治疗后，MFBG仍提示多部位骨/骨髓微小活性病灶残余可能；后续经挽救治疗、靶向治疗及放疗后，Curie评分由8分降至1分，并在移植前达到VGPR，为异基因移植及后续免疫维持创造了条件。该过程提示，对于高危NB，功能影像学评估不仅有助于动态判断疗效，也可为放疗靶区设计、移植时机选择及免疫维持治疗衔接提供重要依据。

异基因移植后如何进一步巩固缓解、降低复发风险，是本例的关键讨论点。本例在移植后3个月MFBG Curie评分降至0分的基础上启动GD2单抗达妥昔单抗β免疫维持治疗，体现了深度缓解阶段进一步巩固疗效的治疗思路。考虑到患儿既往存在皮肤GVHD及反复皮疹背景，首个疗程选择单用达妥昔单抗β、暂不联合GM-CSF，并采用阶梯式爬坡给药，体现了移植后特殊免疫状态下的个体化管理。治疗过程中出现的皮肤及过敏样表现，经多学科评估和对症处理后较快改善，也提示移植后免疫维持需重视治疗前风险分层、治疗中动态观察及治疗后延续管理。后续疗程可结合前一疗程耐受情况，优化给药节奏和预处理方案，密切关注皮肤、呼吸道症状及相关实验室指标变化，在维持总体治疗目标的同时提升治疗可管理性。

责任编辑：肿瘤资讯-Marie
排版编辑：肿瘤资讯-ZYN