前列腺癌是男性泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，骨骼是其最常见的远处转移部位，骨转移占所有前列腺癌转移部位的88.7%[1]。骨转移不仅导致病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗和骨手术需求等一系列骨相关事件（SREs），还显著增加患者死亡风险。骨转移患者5年生存率仅为3%，死亡风险是无骨转移患者的7-10倍[1]。转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）作为延缓疾病进展至转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的关键治疗窗口，其骨转移的管理策略对于改善患者预后和生活质量具有决定性意义。近期，2026版中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南[2]在mHSPC骨转移治疗领域实现了重要更新，基于LATITUDE研究和STAMPEDE研究的最新证据，首次系统性地将骨靶向治疗纳入mHSPC全程管理框架，标志着mHSPC骨转移管理从"被动应对SRE"向"主动预防骨相关事件"的战略转变。在此背景下，【肿瘤资讯】特邀北京大学第一医院张争教授基于新版指南，对mHSPC骨转移治疗更新要点进行系统梳理。
本期特邀专家——张 争 教授
北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所
主任医师，科副主任
中华医学会泌尿外科学分会（CUA）工程学组委员
中华医学会泌尿外科学分会（CUA）中国泌尿系统遗传及罕见病联盟秘书长
中国医师协会泌尿外科医师分会（CUDA）肾上腺性高血压外科协作组（AHS）副组长
中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会（CUPA）常委
中国医疗保健国际交流促进会泌尿男性生殖医学分会常委
中国临床肿瘤学会（CSCO）尿路上皮癌专家委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌专家委员会委员
中国抗癌协会泌尿外科分会（CACA-GU）尿路上皮癌学组委员
mHSPC骨转移：未被充分认识的疾病负担
mHSPC患者骨转移的疾病负担长期以来未引起足够重视。一项德国的多中心回顾性研究显示，在261例mHSPC患者中，39%存在骨转移（M1b）[3]。日本一项多中心回顾性研究显示，443例mHSPC患者初诊时仅3%已发生SRE，但中位随访19个月后，高达20%的患者至少经历过一次SRE[4]。更值得关注的是，mHSPC患者的标准治疗方案是以雄激素剥夺治疗（ADT）为基础的联合治疗方案，而ADT本身将进一步增加骨质疏松和骨折风险。STAMPEDE研究数据显示，接受ADT治疗的M1期mHSPC患者5年骨折住院累积发生率高达23%，10年累积发生率升至32%[5]。
然而，临床实践中mHSPC骨转移的诊疗仍存在诸多不足。日本的多中心回顾性研究中，443例mHSPC患者中仅有36%接受过早期（骨转移诊断后6个月内）骨靶向药物治疗[4]。美国真实世界研究显示，仅23.6%的mHSPC骨转移患者在诊断后180天内接受了骨靶向药物治疗[6]。在我国，《中国前列腺癌骨转移诊疗现状（蓝皮书）》调研发现，近70%临床医生对mHSPC骨转移患者未进行骨保护治疗[1]。这一现状凸显了加强mHSPC骨转移规范化管理的紧迫性。
既往指南对mHSPC骨转移管理的局限
既往CSCO指南在mHSPC骨转移管理方面存在较为明显的空白。旧版指南对于合并骨转移的mHSPC患者，明确不推荐使用骨靶向药物以降低症状性SREs的发生风险，其依据主要来自传统双膦酸盐联合ADT治疗骨转移mHSPC的III期临床试验未取得阳性结果[7-8]。这一推荐虽然基于当时的循证证据，却使得大量mHSPC骨转移患者在疾病早期阶段缺乏有效的骨靶向干预。
此外，旧版指南对mHSPC患者因ADT治疗引起的骨质流失和骨折风险增加缺乏系统的管理建议，也未对骨靶向药物在不同治疗目标（预防SRE vs. 预防骨质流失）下的差异化使用策略进行明确指导。随着ADT联合新型内分泌治疗（NHA）成为mHSPC的标准治疗模式，如何在强化抗肿瘤治疗的同时优化骨健康管理，成为亟待解决的临床问题。2024年ASCO年会上，Ashwin Sachdeva教授对CALGB 90202、STAMPEDE和ZAPCA三项关键研究进行了系统讨论，指出试验设计、入组人群和终点的差异可能导致研究结论的不一致，呼吁在ADT联合NHA的新时代背景下重新审视骨靶向药物在mHSPC中的价值[9]。
2026版指南更新要点：骨靶向治疗策略的系统性升级
2026版CSCO前列腺癌诊疗指南[2]在mHSPC骨转移治疗领域实现了三个维度的关键更新。第一，新增两项重要循证证据：LATITUDE研究和STAMPEDE研究的事后分析数据，为骨靶向药物在mHSPC中的应用提供了新的循证支持。第二，指南推荐策略实现重大调整：删除了既往不推荐骨靶向药物预防SREs的描述，转而推荐在临床适用的情况下，对于mHSPC患者可考虑使用骨靶向药物降低骨折风险、预防骨质流失和SREs的发生。第三，引入了差异化治疗策略的理念：指南明确指出，应根据骨转移的个体情况，由主诊医生评估患者的主要治疗目标是预防骨质流失还是降低SRE发生风险，从而确定骨靶向药物的使用方案。对于以"预防骨质流失"为主要目标的mHSPC患者，指南推荐采用适当剂量与给药间隔使用骨靶向药物，具体方案包括地舒单抗（60mg，每6个月一次）。以预防SRE为治疗目标时，目前仍缺乏充分的循证证据支持常规使用骨靶向药物。因此，2026版指南在这一问题上保持了审慎态度，既认可了骨靶向药物在特定临床场景中的价值，又避免了一刀切式的推荐，体现了基于证据的精准决策原则。
总之，这一系列更新标志着CSCO指南对mHSPC骨转移管理的认识实现了从"不推荐"到"可考虑"、从"被动应对"到"主动预防"的重要跨越，体现了CSCO指南在骨转移管理领域向个体化精准医疗迈出的重要一步。
1. LATITUDE研究：骨靶向药物的双重获益
LATITUDE研究是一项国际多中心、双盲、安慰剂对照的III期随机对照试验，旨在评估阿比特龙联合泼尼松（AAP）联合ADT与双重安慰剂联合ADT相比，在高危mCSPC患者中的疗效和安全性[10]。2026版指南引用的LATITUDE事后分析为mHSPC骨靶向治疗提供了关键证据：在接受ADT治疗的高危mHSPC患者中，无论是否接受AAP治疗，联合骨靶向药物均可延缓SRE的发生时间。在安慰剂联合ADT队列中，联合骨靶向药物可降低28%的死亡风险，延长总生存期（OS）达5.5个月[11]。这一发现具有重要临床意义，因为这一研究结果证实了在ADT已成为mHSPC标准治疗基石的时代背景下，骨靶向药物的加入不仅能够预防骨相关并发症，还可能带来额外的生存获益。
LATITUDE研究的高危定义为至少包含以下2项高危因素：Gleason评分≥8分、骨扫描显示≥3处病灶或存在可测量的内脏转移[10]。在这一高危人群中，骨转移负荷重、SRE发生风险高，骨靶向药物的早期干预尤为重要。该研究结果提示，对于符合高危定义的mHSPC患者，在启动AAP联合ADT治疗的同时即应考虑联合骨靶向药物，以实现抗肿瘤和骨靶向治疗的双重获益。
2. STAMPEDE研究：骨折预防的循证新证
STAMPEDE研究是另一项为2026版指南mHSPC骨靶向治疗策略更新提供关键支撑的大型III期研究[12]。该研究长期随访数据显示，接受ADT治疗的M1期mHSPC患者骨折住院事件的5年累积发生率为23%，10年累积发生率高达32%，这一骨折负担远超临床预期。更重要的是，STAMPEDE研究证明添加骨靶向药物可显著降低M1患者骨折住院事件的发生率（亚分布风险比SDHR 0.73，95%CI 0.55-0.97，P=0.015）[5]。这一结果为mHSPC阶段预防性使用骨靶向药物提供了直接的循证支持。
得注意的是，STAMPEDE研究同时证实了ADT联合阿比特龙可显著改善mHSPC患者的无转移生存时间（6.2年 vs. 3.6年）和总生存时间（6.6年 vs. 3.8年），5年总生存率从41%提高至60%[12]。在强化抗肿瘤治疗带来生存延长的同时，长期ADT引起的骨质流失和骨折风险也随之增加，骨靶向药物的联合使用恰好回应了这一临床需求。
mHSPC骨转移高危人群的识别与早期干预
精准识别骨转移高危人群是实施早期骨靶向干预的前提。蓝皮书指出以下患者需要重点关注骨转移风险：tPSA≥10 ng/ml，Gleason评分≥8，ALP升高，高钙血症，或临床T分期≥T3期。对于PSA控制良好或局限期的前列腺癌患者，定期的影像学评估同样不可忽视，在条件允许的情况下，可考虑对所有前列腺癌患者每年定期开展骨扫描，以提高骨转移早期诊断率[1]。2026版指南也加强了对mHSPC治疗期间骨转移监测的指导，指南指出骨扫描有利于评估骨转移程度和全身治疗的疗效，若患者在全身治疗后的骨扫描中发现新发病灶，但PSA下降或者软组织病灶缓解，建议在8-12周后复查骨扫描，以排除闪烁现象或者成骨愈合反应。此外，指南明确指出接受ADT治疗的mHSPC患者每6个月需要进行骨密度检测(DEXA)，并使用FRAX骨折风险测评量表来预测骨折风险。总之，这些规范化诊断和筛查策略有望进一步提高骨转移灶的检出敏感性和特异性，为早期干预提供更精准的影像学依据。
总结与展望
2026版CSCO前列腺癌诊疗指南在mHSPC骨转移治疗领域实现了从理念到实践的系统性升级。基于LATITUDE和STAMPEDE研究的新证据，指南首次将骨靶向治疗纳入mHSPC全程管理框架，提出了根据治疗目标进行差异化管理的新策略。这一更新标志着mHSPC骨转移管理从"不推荐干预"的被动立场，转向"主动评估、精准分层、适时干预"的积极模式。展望未来，随着更多前瞻性研究的开展和真实世界数据的积累，mHSPC骨转移的骨靶向治疗策略将进一步优化。如何在新型联合治疗（如PARP抑制剂联合NHA、177Lu-PSMA-617联合ARPI等）的背景下优化骨靶向治疗的时机和方案，将成为下一阶段研究的重要方向。同时，基于生物标志物的精准风险分层、新型骨靶向药物的研发和应用，也将为mHSPC骨转移患者带来更多的治疗选择和更好的生活质量。
[1] 中华医学会泌尿外科学分会. 中国前列腺癌骨转移诊疗现状(蓝皮书)[J]. 中华泌尿外科杂志, 2025, 46(11): 801-815.
[2] 中国临床肿瘤学会(CSCO). 前列腺癌诊疗指南(2026版)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2026.
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