骨骼是前列腺癌最常见的远处转移部位，骨转移占所有前列腺癌转移部位的88.7%[1]。骨转移是前列腺癌预后差的独立预测因素，骨转移患者5年生存率仅为3%，死亡风险是无骨转移患者的7-10倍，且近半数未接受骨保护治疗的患者在随访2年内会发生骨相关事件（SREs）[1]。因此，骨转移的精准诊断与规范化的骨保护治疗，在前列腺癌全程管理中具有不可替代的临床地位。2026版中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南在骨转移的诊断与治疗领域进行了多项重要更新[2]。在此背景下，【肿瘤资讯】特邀四川大学华西医院曾浩教授基于新版指南，对骨转移相关的诊断与治疗更新要点进行系统梳理。
本期特邀专家——曾 浩 教授
四川大学华西医院泌尿外科 副主任，教授，博士生导师
中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组 委员兼副秘书长
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤整合康复专委会副主任委员
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会少见肾癌协作组 组长
中国抗癌协会泌尿肿瘤专委会委员
中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会 委员兼副秘书长/青年委员会副主任委员
CSCO前列腺癌/CSCO尿路上皮癌/CSCO肾癌专家委员会委员
国家卫生健康委能力建设和继续教育肿瘤学专家委员会 委员
四川省泌尿外科专委会 常务委员
四川省肿瘤（精准治疗）学会泌尿生殖肿瘤专委会 主任委员
四川省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会 副主任委员
成都市医学会泌尿外科专委会 候任主任委员
成都市抗癌协会前列腺癌专委会 主任委员
2019/2022版/2024版 CUA前列腺癌指南编写组编委/秘书
2021-2025版 CSCO尿路上皮癌指南/前列腺癌/肾癌编写组 编委
四川省“卫生健康英才计划”首席专家
第15批四川省学术和技术带头人
先后主持国家自然科学基金项目7项，以第一或通讯作者在JAMA Oncol, Nature Commun, Cancer Res，Clin Cancer Res, Genome Med, BMC Med, Modern Pathol, J Urol, The FASEB Journal, Neoplasia, Oncologists, The Prostate, BJUI等国际知名杂志发表论著超120篇。
骨转移诊断更新：多模态影像评估体系进一步完善
2026版指南在前列腺癌的分期章节强调，M分期主要针对骨转移，临床需系统整合骨扫描（ECT）、PSMA-SPECT、PSMA-PET/CT、MRI、CT及X线片等多模态影像学检查来确诊骨转移，这一多模态联合评估的理念有助于弥补单一影像学手段的不足，提高骨转移诊断的敏感性和特异性。在M分期影像学检查中，指南延续ECT和PSMA影像作为I级推荐（1A类），胆碱PET-CT为II级推荐（2A类）[2]。
在众多骨转移诊断手段中，ECT灵敏度高，可较X线、CT、MRI等检查提前3-6个月发现骨转移；辐射剂量仅为CT的40%（4.2~5.0 mSv/次），单次费用仅为450-1,000元，具备高性价比[1]。然而《中国前列腺癌骨转移诊疗现状(蓝皮书)》调研显示，临床实践中骨扫描随访使用率不足50%，无论转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）还是转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）均远低于指南推荐的检查频次[1]。基于此，临床应高度重视ECT筛查骨转移的临床应用，尤其要避免陷入“无骨痛等症状就代表没有骨转移”的误区，从而错失骨转移治疗的最佳时机。但CSCO指南也特别指出了ECT的“闪烁”现象，以此避免临床实践中对骨转移筛查的误判。具体而言，ECT的“闪烁”现象比较常见，特别是初次使用促黄体激素释放激素（LHRH）激动剂或者更换新型内分泌药物，因此，若患者在全身治疗后的ECT中发现新发病灶，但PSA下降或者软组织病灶缓解，建议在8-12周后复查骨扫描，以排除闪烁现象或者成骨愈合反应。
值得注意的是，新版指南对分期影像学的注释更加丰富，明确指出了人工智能（AI）辅助多模态联合评估的临床价值。多项研究结果表明，AI可作为前列腺癌诊断的辅助工具，并且在利用mpMRI检测临床显著前列腺癌（csPCa）方面，AI系统的表现与放射科医生相当，且在特异性方面可能具有潜在优势[3]。此外，一项基于超过5,500例患者、近130万组MRI-病理配对数据的研究开发了MRI-PTPCa模型，通过对比学习实现前列腺癌的无创诊断与分级，在真实世界验证中其诊断性能显著优于传统临床方法（AUC＞0.978，分级准确率89.1%）[4]。期待随着AI技术在前列腺癌诊疗领域的逐渐成熟，骨转移的诊断也将更加便捷高效。
骨转移治疗更新：推动mHSPC至mCRPC全程骨保护规范化管理
1. mHSPC：从单纯抗肿瘤到"抗肿瘤+护骨"双轨并行
mHSPC阶段的骨保护策略是2026版指南更新的核心亮点之一，反映出管理理念从单纯延长生存逐步向兼顾生存质量和长期获益转变。既往指南中，对于合并骨转移的mHSPC患者，不推荐使用骨靶向药物以降低SRE发生风险，主要基于传统双膦酸盐联合ADT治疗骨转移mHSPC的III期临床试验未取得阳性结果，而2026版指南基于两项大型临床研究证据实现了里程碑式更新。
LATITUDE研究中采用的是“高/低危因素”的分层方法，高危患者指的是包含至少2项以下高危因素：Gleason评分≥8分、骨扫描显示≥3处病灶，或存在可测量的内脏转移。LATITUDE研究事后分析显示，对于高危mHSPC患者，无论是否联合醋酸阿比特龙+泼尼松（AAP）治疗，ADT联合骨靶向药物均可延缓SRE发生时间并延长总生存期（OS）。其中，ADT组治疗的mHSPC患者中，联用骨靶向药物较不联用可推迟SRE发生9.3个月，延长OS达5.5个月[5]。STAMPEDE研究骨折风险分析揭示，M1患者骨折住院事件的5年累积发生率高达23%，联合骨靶向药物可显著降低M1患者骨折住院事件的发生率（SDHR 0.73，P=0.015）[6]。
基于上述证据，2026版指南的mHSPC骨转移治疗推荐意见更新为，在临床适用的情况下，对于mHSPC患者可以考虑使用骨靶向药物降低骨折风险、预防骨质流失和SREs。具体而言，临床应根据骨转移患者的个体情况，由主诊医生评估主要治疗目标是预防骨质流失还是降低SRE发生风险，从而确定骨靶向药物的使用方案。以预防骨质流失为治疗目的时，推荐地舒单抗60mg每6个月一次，以预防SREs发生为主要目的时，推荐地舒单抗120 mg每4周一次。
2. mCRPC：推动骨转移管理从被动干预走向主动规范
进入mCRPC阶段后，骨转移及SRE风险进一步累积，单独使用内分泌治疗预防或延迟SRE的效果有限，内分泌治疗联用骨靶向药物可进一步降低患者SRE风险。基于此，2026版指南明确了mCRPC骨健康管理的治疗目标为"预防及治疗骨相关事件，改善患者整体疗效和预后"。在这一治疗目标的指导下，指南不仅新增注释，指出规范的骨靶向药物的使用可以有效减低或延缓SREs的发生，改善mCRPC患者的生活质量，更以多项循证证据证实了骨靶向药物在mCRPC整体治疗策略中强化系统治疗，延长患者OS的关键作用。
COU-AA-302研究事后分析显示，阿比特龙±泼尼松基础上联合骨靶向药物可显著降低患者25%的死亡风险（HR=0.75，P=0.01），并延迟阿片药物使用时间和至ECOG恶化时间[7]。PEACE-3研究亚组分析显示，恩扎卢胺±镭-223基础上联合骨靶向药物联用可显著延长患者的PFS（26.91 vs. 13.24个月，HR=0.60）和OS（42.87 vs. 25.58个月，HR=0.56）。值得关注的是，联合治疗组联用骨靶向药物的中位OS长达71.59个月，相较于未使用骨靶向药物的 30.69个月实现生存净增 41个月[8]。指南据此明确建议所有接受镭-223治疗的患者都应同时使用骨靶向药物。
地舒单抗作为靶向RANKL的全人源单克隆抗体，被指南确立为mCRPC骨转移全程管理的I级推荐。指南也新增了对于地舒单抗在临床规范应用的实施建议，强调从骨转移确诊开始，即使患者无症状，也应及时启动地舒单抗治疗，并贯穿治疗全程，建议每4周皮下注射120mg。在安全性管理方面，使用地舒单抗下颌骨坏死（ONJ）治愈率高于双膦酸盐，且治愈时间更快。一项纳入8,963例实体瘤患者的系统综述显示，地舒单抗治疗的ONJ总发生率仅1.7%，科学预防可有效降低ONJ发生风险。因此，治疗前应进行口腔科检查并保持口腔卫生[9]。
4. 骨转移的MDT诊疗模式
在前列腺癌骨转移的临床诊疗中，单一科室主导的诊疗模式正面临越来越明显的挑战。因此，前列腺癌骨转移的诊疗亟需打破科室壁垒，建立系统化的MDT协作机制。因此，此次指南仍然沿用了既往前列腺癌骨转移的MDT治疗模式，以全身治疗为主，联合骨靶向药物和镇痛治疗改善患者生活质量，并通过外科手术及放疗对骨转移病灶加强局部治疗，进一步对抗骨转移难题。
总结
2026版CSCO前列腺癌诊疗指南在骨转移领域实现了从诊断到治疗的全面更新，标志着骨健康管理正式成为晚期前列腺癌规范化诊疗体系中的关键环节。诊断方面，延续ECT+PSMA影像双核心I级推荐，强化AI辅助的多模态联合评估策略。在mHSPC治疗方面，打破了既往不推荐使用骨靶向药物以降低SRE发生风险的骨转移管理策略，转而构建以精准的治疗目标分层驱动的"抗肿瘤治疗+骨健康管理"双轨并行的综合管理模式。在mCRPC治疗方面，地舒单抗维持I级推荐核心地位，并以多项关键循证证据证实了其在维护骨转移患者生存质量和延长患者生存获益方面的双重获益。总之，从风险评估到长期干预，新版指南正在推动我国前列腺癌骨转移管理迈向更加规范、更加精准、更加全程化的新阶段。
[1] 中华医学会泌尿外科学分会. 中国前列腺癌骨转移诊疗现状(蓝皮书)[J]. 中华泌尿外科杂志, 2025, 46(11): 801-815.
[2] 中国临床肿瘤学会(CSCO). 前列腺癌诊疗指南(2026版)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2026.
[3] Andrade MA, et al. Artificial-intelligence models vs. radiologists in the detection of clinically significant prostate cancer on mpMRI: a meta-analysis. Eur Radiol. 2026 Aug;36(8):6741-6751.
[4] Shao L, et al. An MRI-pathology foundation model for noninvasive diagnosis and grading of prostate cancer. Nat Cancer. 2025 Oct;6(10):1621-1637.
[5] Fukuokaya W, Mori K, Urabe F, et al. Bone-Modifying Agents in Patients With High-Risk Metastatic Castration-Sensitive Prostate Cancer Treated With Abiraterone Acetate[J]. JAMA Netw Open, 2024, 7(3):e242467.
[6] Jones C., et al. Clinical fracture incidence in metastatic hormone-sensitive prostate cancer and risk-reduction following addition of zoledronic acid to androgen deprivation therapy with or without docetaxel: Long-term results from the STAMPEDE trial[J]. European Urology, 2023, 83:S1734-S1735.
[7] Saad F, Shore N, Van Poppel H, et al. Impact of bone-targeted therapies in chemotherapy-naïve metastatic castration-resistant prostate cancer patients treated with abiraterone acetate: post hoc analysis of study COU-AA-302[J]. Eur Urol, 2015, 68(4):570-577.
[8] Fred Saad et al. Impact of bone protecting agents on the efficacy and safety of enzalutamide vs combination of Radium-223 and enzalutamide in asymptomatic or mildly symptomatic patients with bone metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC): safety analysis from EORTC-GUCG 1333/PEACE-3, an EORTC/CTI/CUOG/LACOG/UNICANCER randomized phase III study. 2025 EAU A0518.
[9] Boquete-Castro A, Gómez-Moreno G, Calvo-Guirado JL, Aguilar-Salvatierra A, Delgado-Ruiz RA. Denosumab and osteonecrosis of the jaw. A systematic analysis of events reported in clinical trials. Clin. Oral Impl. Res. 27, 2016, 367–375
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