前列腺癌是男性泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率与死亡率在中国呈持续上升趋势。由于早期缺乏特异性症状，多数患者在确诊时已属中晚期，其中骨转移作为前列腺癌最常见的远处转移方式，显著影响患者预后与生存质量。因此，前列腺癌准确的诊断与分期是临床决策的前提与基础。2026版中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南在诊断领域进行了系统性更新，这一更新不仅体现在筛查策略的优化、影像学技术的迭代，更延伸至穿刺活检的精准化以及人工智能辅助诊断的引入。基于此，【肿瘤资讯】特邀华中科技大学同济医学院附属同济医院杨春光教授基于2026版CSCO前列腺癌诊疗指南，对前列腺癌诊断路径的更新要点进行系统梳理。
本期特邀专家——杨春光 教授
主任医师，副教授，硕士研究生导师
同济医院泌尿外科前列腺癌单病种医疗组组长、主任助理
访德学者，EAU和ESMO会员，CSCO前列腺癌专委会委员
中华医学会泌尿外科分会智慧外科学组委员
中国抗癌协会泌尿生殖肿瘤整合康复专委会委员
中国抗癌协会前列腺癌整合防筛专业委员会委员
海峡两岸医药卫生交流协会泌尿外科专业委员会青年委员
人民好医生.金山茶花计划泌尿肿瘤领域优秀典范
同济医院“同济青年五四奖章”获得者
开展泌尿肿瘤保功能系列研究，主持国家自然科学基金和湖北省科技专项，获湖北省科技进步一等奖（R5），Lancet Oncol, Eur Urol等顶刊多篇。
诊断路径：从单一模式到多模态融合
既往指南的前列腺癌诊断路径主要依赖PSA筛查联合MRI引导穿刺活检，影像学手段相对单一，整体格局以“PSA异常→MRI→穿刺→分期”的线性流程为主，对新兴影像技术和人工智能的应用缺乏系统性指导。分子分型方面停留在临床分型层面，复发评估以生化复发的泛化管理为主。
2026版指南的核心变化是明确提出诊断路径的革新与多模态融合提效：从PSA筛查-MRI引导模式向PSA筛查-MRI/微超声/PET-CT引导-AI赋能的多模态诊断模式转变。这一变化意味着临床不再依赖单一检查，而是整合多种影像技术优势，结合人工智能算法，实现更早期、更精准的识别。在分子分型层面，指南从临床分型迈向基因与通路层面的分子分型深化。复发路径的影像学评估也从生化复发的泛化管理迈向首/二次复发的精细化管理。这一诊断路径的革新基于近年来多项国际研究和中国本土数据的积累，为前列腺癌诊断提供了更全面的技术框架和临床指导。
筛查策略：PSA筛查的意义被再次确证，但须高度重视获益与风险沟通
2026版指南延续了PSA筛查在前列腺癌早期诊断中的核心地位，新增了两项循证证据，同时强调在筛查前应充分告知潜在风险与获益。欧洲前列腺癌随机筛查研究（ERSPC）研究23年随访显示系统性PSA筛查可降低前列腺癌特异性死亡风险13%（HR 0.87，95% CI 0.79-0.96）[1]。中国一项纳入104,751例男性的模拟研究显示，45-74岁人群每年PSA筛查可增加2.79个质量调整生命年（QALY），增量成本效果比（ICER）为5,535美元/QALY，具备显著成本效益[2]。
尽管多项研究证据证实了PSA筛查在前列腺癌早期诊断中的作用，最新版指南仍对获益与风险的权衡进行了更细致的注释，指南建议考虑接受早期筛查的男性应当全面了解其利弊：既要了解早期筛查的提前期（即因诊断提前而产生的生存期延长），以及检出无临床意义肿瘤所导致的过度治疗风险，也要明确早期筛查在降低疾病特异性死亡率方面的潜在获益。
影像学诊断：从mpMRI单一主导到多模态联合
在前列腺癌的检查方法中，2026版指南新增了前列腺MRI联合PSAD作为2A类推荐，微超声检查和多参数超声检查（mpUSS）作为2B类推荐。与此同时，新版指南删除了PSMA影像联合前列腺MRI以及前列腺MRI 联合PSA 密度的两项2B类推荐。
1.PI-RADS与PSAD联合风险评估
PSAD与MRI具备互补诊断及独立预测价值，PSAD是与临床有意义的前列腺癌（csPCa）显著相关的临床指标（P<0.001） ，基于PI-RADS与PSAD制定穿刺决策，可维持高诊断灵敏度及避免不必要的穿刺。因此，2026版指南新增PI-RADS评分与PSAD分层的csPCa风险表，使穿刺决策从经验判断走向量化分层。Gothenburg-2随机筛查研究纳入约13,000名50-60岁男性，对PSA≥3 ng/mL的男性进行MRI及靶向穿刺，结果显示PSA+MRI靶向穿刺策略显著降低了临床无意义前列腺癌的检出率（RR=0.43，P<0.001），且并未显著降低临床有意义前列腺癌的检出率（RR=0.84）[3]。国内一项单中心、回顾性、大样本队列研究纳入了超万例穿刺患者数据，分析结果显示对于PSA<20 ng/ml，PI-RADS≥3预测csPCa显示出高敏感性（98.80%）和阴性预测值（94.29%），这也证实了PSAD联合MRI PI-RADS评分在前列腺穿刺决策中的临床应用价值[4]。因此，这一量化分层工具的建立，为减少不必要的穿刺和过度诊断提供了循证依据。
2.微超声和mpUSS：MRI的替代方案
既往指南中，多参数磁共振成像（mpMRI）是前列腺穿刺活检前影像学评估的标准手段，但当MRI不可及或患者无法完成MRI时，缺乏替代方案。2026版指南首次引入微超声（micro-ultrasound）和多参数超声检查（mpUSS）作为MRI的替代方案。OPTIMUM研究纳入8个国家20个中心802例疑似前列腺癌患者，证实微超声引导活检在检出Gleason≥2级前列腺癌方面非劣于MRI融合引导活检（检出率差异3.52%，95% CI -3.95%-10.92%，非劣效性P<0.001）[5]。CADMUS研究显示，在csPCa检出方面，mpUSS 检出率为 25.7%，略低于 mpMRI 的 30.0%，mpUSS联合mpMRI可进一步提升csPCa检出率[6]。
3.AI辅助诊断：从人工阅片到智能判读
既往指南的影像学诊断完全依赖医师人工阅片，对人工智能辅助诊断未作提及，2026版指南首次关注AI在MRI辅助解读中的价值。基于5,500余例患者、近130万组MRI-病理配对数据开发的MRI-PTPCa模型，通过对比学习实现前列腺癌的无创诊断与分级，在真实世界验证中其诊断性能显著优于传统临床方法（AUC＞0.978，分级准确率89.1%）[7]。该模型代表了AI在前列腺癌诊断中的突破性进展，但目前在多设备、多厂商、多中心环境中的可重复性尚需验证，广泛应用前仍需积累更多循证证据。随着算法的持续优化和验证数据的扩大，AI有望在未来成为前列腺癌诊断的重要辅助工具。
穿刺活检：从经验路径到循证优选
1.前列腺初次穿刺指征：PCA3的预测价值再添新证
既往指南指出，当患者PSA 4-10 ng/mL，可将PCA3纳入传统穿刺决策模型。此次指南更新再添PCA3的预测价值新证。临床研究表明，PCA3在PSA为2-20 ng/mL人群也展现出了有效诊断性能。在一项纳入264例PSA为0.5-20 ng/mL计划穿刺患者的研究中，PCA3的AUC达到0.74，较%fPSA提高14%[8]。另一项纳入534例PSA为3-15 ng/mL计划进行穿刺男性的研究发现，PCA3诊断的AUC为0.66，当灵敏度维持在65%时，其特异性是PSA的1.4倍[9]。以上都说明，PCA3可以提高前列腺癌诊断的特异性，并减少不必要的穿刺。
2.穿刺路径：经会阴优先推荐
既往指南对穿刺路径（经会阴 vs 经直肠）的选择缺乏明确推荐，临床主要根据经验或机构习惯决定。2026版指南基于最新循证证据，明确优先推荐经会阴穿刺。一项前瞻性研究比较经直肠与经会阴路径下MRI认知融合穿刺技术，结果显示，经会阴路径的临床有意义癌检出率更高（46.5% vs 35.2%），感染并发症发生率更低（0.9% vs 4.6%），而尿潴留风险相近（2.4% vs 2.7%）。因此，指南推荐在资源可及条件下，应优先考虑经会阴路径。
骨转移诊断：多模态影像学联合评估
晚期前列腺癌极易发生骨转移，骨扫描（ECT）是明确推荐的骨转移基础评估手段，指南建议临床需要系统整合ECT、PSMA-SPECT、PSMA-PET/CT、MRI、CT及X线片等多模态影像学检查来确诊骨转移。基于骨扫描的临床优势、高性价比及可接受的辐射量，建议在条件允许的情况下，前列腺癌患者初诊时应进行骨扫描检查；随访期间，结合患者具体情况和疾病风险，mHSPC 患者每 6 -12 个月、mCRPC患者每 3-6个月进行骨扫描，以尽早诊断骨转移，降低疾病风险。ECT仍是评估骨转移程度的基础，但指南仍然提示，若随访中发现新发病灶但PSA下降或软组织病灶缓解，建议8-12周后复查以排除闪烁现象或成骨愈合反应。这一闪烁现象的临床提示对于避免误判疾病进展具有重要的临床价值。
总结
2026版CSCO前列腺癌诊疗指南在诊断层面实现了系统性革新：影像学从mpMRI单一主导走向PI-RADS+PSAD联合量化、微超声替代、AI赋能的多元格局；穿刺活检从经验路径走向经会阴优先；骨转移诊断充分强调ECT+PSMA PET/CT+CT/MRI+X线片的多模态联合评估。随着精准医学和人工智能技术的不断发展，前列腺癌诊断策略将更加个体化。临床医生应充分掌握这些更新要点，结合患者实际情况，合理选择和整合诊断手段，实现对前列腺癌及骨转移的早期精准识别。
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[7] Shao L, et al. MRI-PTPCa model for prostate cancer diagnosis [J]. Nat Cancer, 2025; 6(10): 1621-1637.
[8] Carsten Stephan et al. Clinical Chemistry, Volume 59, Issue 1, 1 January 2013, Pages 280–288.
[9] van Gils MP, et al. Clin Cancer Res. 2007 Feb 1;13(3):939-43.
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