从“单纯追求肿瘤根治”到“兼顾肿瘤控制与功能保护”，乳腺癌的诊疗理念正发生深刻变革。在精准医学时代，新辅助治疗的发展不仅为患者创造了更多保乳、保腋窝的手术机会，也推动乳腺癌外科治疗向更加精准、功能化的方向转变。同时，随着患者生存时间不断延长，疾病进展过程中可能出现的骨转移及骨相关事件，也成为影响患者长期生活质量的重要问题，骨保护和全程管理逐渐受到关注。【肿瘤资讯】专访浙江大学医学院附属第二医院黄建教授，围绕乳腺癌治疗理念演变、新辅助治疗临床价值、功能性手术策略及患者长期管理展开深入分享，并进一步探讨骨转移风险管理、多学科协作模式以及如何进行骨保护和降低骨相关事件（SRE），为乳腺癌全程诊疗实践提供参考。
浙大二院乳腺中心主任，乳腺外科学科带头人
浙大求是特聘医师
国家科技部重点研发计划首席科学家
享受国务院特殊政府津贴；浙江省特级专家
中国抗癌协会乳腺癌专委会副主委 浙江省第七届主委
中华医学会临床流行病与循证医学专委会副主委 浙江省主委
中国细胞生物学会类器官研究与应用分会 副会长
中国医师协会肿瘤医师分会 常委
中华医学会外科学分会乳腺外科学组 委员
浙江省乳腺癌筛查培训指导和质控中心 主任
浙江省肿瘤微环境及免疫治疗重点实验室 主任
乳腺癌新辅助治疗的临床价值与发展方向
黄建教授：既往临床对乳腺癌新辅助治疗的核心认知，主要是缩小肿瘤病灶、将不可手术病灶转化为可手术状态，同时通过肿瘤降期提升患者保乳概率，这也是该疗法至今仍具备的核心临床价值。而随着临床研究的深入，新辅助治疗的价值已实现升级，不再局限于肿瘤降期，更成为观测肿瘤生物学特征、评估药物敏感性的重要临床窗口。
通过新辅助治疗，临床可清晰掌握患者肿瘤对药物的反应差异，精准甄别敏感药物，为术后是否需要开展强化治疗提供依据。同时，我们可根据患者肿瘤生物学特征、全程治疗响应及术后病理结果，判断患者是否达到病理完全缓解（pCR），以此制定个体化的后续治疗方案，构建起从疗效评估到预后判断再到治疗决策的完整肿瘤管理体系。
乳腺癌的分子分型是指导新辅助治疗的关键依据。基于不同分子分型的特征，可精准预判患者对治疗方案的敏感性，为术前治疗方案的优选、疗效的个体化预测提供有力支撑。目前临床可结合肿瘤病理学特征、外周血液体活检ctDNA、cfDNA等指标，预判患者能否实现真正的pCR。pCR是病理形态下肿瘤细胞完全消退，从生物学角度来看，外周血肿瘤残留病灶的彻底清除，才达到真正的临床治愈效果，这也让新辅助治疗的应用模式持续丰富完善。
除此之外，新辅助治疗的疗效响应情况，还可用于评估患者的远期转移风险。临床可结合患者术前治疗后的肿瘤形态学改变、病理数据，依托人工智能技术预测肿瘤远处复发转移的概率，进而为患者制定术后个体化强化治疗方案，实现全程精准化管理。
新辅助治疗指导下的乳腺癌精准与功能性手术策略
黄建教授：如前所述，新辅助治疗是评估肿瘤治疗疗效的重要窗口，可指导临床手术时机、手术方式的选择。临床可根据患者肿瘤退缩情况、术后病理是否达到pCR，制定个体化术后强化治疗方案；同时可通过外周血液体活检检测微小残留病灶（MRD），判断治疗彻底性，进一步优化全程诊疗策略。在手术时机上，临床常规推荐患者在新辅助治疗结束后2～4周开展手术。
在手术方式选择中，保乳、保腋窝的功能性手术，是我目前临床重点倡导的术式。为提升保乳手术的精准度与成功率，常规采用体表标记+瘤内标记夹的双标记方案：新辅助治疗前完成体表定位标记，术中通过标记夹精准锚定肿瘤病灶位置。即便患者术后达到pCR、肿瘤病灶完全消退，也可精准界定手术切除范围。同时可结合术前磁共振等影像学评估的肿瘤退缩范围，灵活调整切除边界。我中心临床数据显示，依托双标记方法，患者保乳率可达60%。保腋窝是乳腺功能外科的另一重点。针对术前存在淋巴结转移的患者，可通过标记夹标记转移淋巴结，在新辅助治疗后评估标记淋巴结的肿瘤残留情况，判断腋窝是否达到pCR。若患者治疗后转为腋窝淋巴结pCR，可通过靶向腋窝淋巴结清扫术（TAD）实现腋窝功能保留。我中心数据显示，该方案可使53%的患者免于腋窝淋巴结清扫，大幅提升保腋窝成功率。针对部分肿瘤退缩不佳、多灶病变或广泛DCIS患者，应优先考虑全乳切除术。同时可通过假体植入或自体组织重建等方式，修复乳房外形。
总体而言，在乳腺癌新辅助治疗过程中，我们倡导精准乳腺外科学和功能外科学，在保障肿瘤根治安全的前提下，实现治疗降阶梯、器官功能保留，兼顾根治性、安全性与功能性。我中心十余年随访数据显示，依托标记夹的方式，患者局部复发率可控，与国内外主流研究结果一致，五年生存率可达90%左右。该诊疗模式在保障患者远期生存的基础上，显著改善术后生活质量，提升患者整体就医满意度。
以精准理念贯穿乳腺癌新辅助治疗全程：分层施治、优化复发风险管理
黄建教授：精准医学的核心精髓是因人施治、因病施治，也是乳腺癌规范化诊疗的核心指导理念。在新辅助治疗方案制定阶段，需结合患者肿瘤分期、分子分型及基因检测结果等开展个体化施策。同时，临床可整合传统结构影像学与分子成像技术，评估肿瘤代谢状态及治疗前后的变化，精准把握肿瘤生物学特征，为方案制定奠定基础。
基于分子分型选择标准化治疗方案，是新辅助精准治疗的重要手段。针对HER2阳性患者，采用双靶联合化疗方案；三阴性乳腺癌患者优选免疫联合化疗方案；合并BRCA突变的患者，可联合PARP抑制剂治疗，以此有效提升患者pCR率与整体治疗疗效。此外，临床可利用术前穿刺样本开展肿瘤类器官培养，通过体外药敏试验验证标准方案的有效性，针对药敏不佳的患者及时调整、优化治疗方案，进一步提升肿瘤治疗响应度。
新辅助治疗后的升降阶梯治疗同样需依托精准分层理念。临床可根据患者是否达到pCR、治疗前后分子分型是否发生改变、肿瘤负荷及外周血相关肿瘤标志物（包括ctDNA、循环肿瘤细胞）动态变化，对患者进行风险分层。
在复发转移风险管理方面，临床约30%患者会出现远处转移，其中骨转移占比高达65%–75%，且HR阳性、HER2阴性亚型患者的骨转移风险更高。精准筛选高危转移人群非常关键。目前可依托肿瘤负荷、淋巴结转移状态、分子分型、是否达到pCR等指标，结合数字病理、多色免疫组化检测结果，整合多维度数据精准预判患者远处转移、骨转移风险，针对性制定精细化随访复查方案。同时，液体活检在风险预警中具备重要价值。部分患者经影像学检查（CT、核磁、超声）提示病灶完全消退后，外周血仍可能存在MRD，也是远期复发转移的隐患。通过动态监测治疗前后MRD水平，可评估治疗疗效、甄别复发高危人群，实现早预警、早干预。
总体而言，未来乳腺癌新辅助精准治疗，将深度整合分子分型、基因检测、病理特征、影像学信息、肿瘤类器官药敏及全程动态疗效数据，全方位评估患者治疗响应与复发风险，实现真正意义上的个体化精准诊疗，在提升患者远期生存率的同时，持续优化患者术后生存质量。
聚焦乳腺癌骨转移全程管理：依托MDT精准骨保护，优化晚期患者生存获益
黄建教授：对于出现骨转移的晚期乳腺癌患者，须依托MDT开展全程规范化管理。MDT是以患者为中心，打破传统单科诊疗壁垒，整合多学科优势，为患者提供全程、规范、个体化的综合诊疗方案。
针对骨转移高危人群，通过影像学与核医学评估完成风险筛查与病情判定，包括骨ECT、PET-CT、MRI等技术。对于高度疑似骨转移的患者，可进一步行骨病灶活检，明确病灶类型及分子特征，为后续个体化治疗提供病理依据。
在骨转移的监测与干预中，可结合肿瘤标志物检测、动态影像学随访及骨穿活检等手段，判断是否发生骨转移病变可能。对于合并全身多发转移的患者，可启动MDT会诊，优化综合治疗方案。针对骨转移局部疼痛明显或孤立性骨转移病灶，可采用放疗进行局部病灶控制，推荐使用地舒单抗、双膦酸盐等药物，缓解骨痛、抑制骨转移进展。其中，地舒单抗在骨转移病灶控制、疼痛管理中优势显著，临床应用效果突出。
骨科手术干预需严格把握指征，术后联合康复科开展早期功能康复干预，实现肿瘤治疗、骨保护与功能恢复的协同统一。临床需树立主动骨保护理念，并非仅在骨转移发生后被动干预，而是全程筛查、动态监测，将骨保护贯穿诊疗全程。
骨保护治疗是骨转移管理核心。ABC国际共识指南强调晚期乳腺癌患者应尽早启动规范化骨保护治疗[1, 2]。既往乳腺癌骨转移患者头对头Ⅲ期研究显示，相较对照组，地舒单抗可显著延迟或预防SRE发生，并使首次SRE发生风险降低18%；同时，首次及后续多次SRE风险降低约23%[3]。此外，三项Ⅲ期研究整合分析显示，地舒单抗可将首次SRE中位时间延长至27.7个月，较对照组19.5个月推迟约8.2个月[4]。通过规范使用地舒单抗，可减少骨事件、保障患者持续接受有效抗肿瘤治疗，从而实现长期管理获益。
整体来看，乳腺癌的精准诊疗是一套全程闭环管理体系。从早期筛查、新辅助治疗、疗效评估、外科手术，到术后随访、复发转移干预，需全程开展风险分层与动态监测，对治疗应答优劣的患者实施差异化管理。MDT模式可实现多学科资源整合、信息共享，提前预判疾病风险，打通从早期诊疗到晚期转移干预的完整诊疗链条。践行精准功能乳腺外科治疗理念，实现最少有效治疗、最大功能保护、最优生活质量提升的三重目标，全方位改善复杂乳腺癌患者的远期预后与生活质量。
[1] Cardoso F, et al. 5th ESO-ESMO international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC 5). Ann Oncol. 2020;31(12):1623-1649.
[2] Cardoso F, et al. 6th and 7th International consensus guidelines for the management of advanced breast cancer. The Breast. 2024.
[3] Stopeck AT, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: a randomized, double-blind study. J Clin Oncol. 2010;28(35):5132-5139.
[4] Lipton A, et al. Superiority of denosumab to zoledronic acid for prevention of skeletal-related events: a combined analysis of three pivotal phase III trials. Eur J Cancer. 2012;48(16):3082-3092.
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