首页 > 文章详情

沉疴再起，泽愈新章——当化疗相关肝衰竭遭遇心脏基础病，一例R/R FL患者如何破局前行？

07月08日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

滤泡性淋巴瘤（FL）是起源于滤泡生发中心的成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤，也是临床常见的惰性淋巴瘤亚型之一。该病病程迁延、复发率高，现阶段仍被认为不可治愈，患者往往需要经历多线反复治疗。传统一线治疗以免疫化疗为主，虽可使多数患者获得阶段性缓解，但常伴随骨髓抑制、脏器损伤、感染等多重不良反应，对于合并基础疾病、既往化疗耐受差的患者，治疗选择往往受限。

患者既往化疗后曾出现重度肝衰竭，且合并慢性乙型肝炎、心血管基础疾病，疾病复发后已无法耐受再次化疗，针对这类患者，该如何制定疗效与安全兼顾的个体化治疗方案？复旦大学附属肿瘤医院吕方芳教授接诊过一例极具代表性的复发 / 难治性滤泡淋巴瘤（R/R FL）病例，患者全程诊疗多重难题缠身，最终依靠无化疗方案同步实现了疾病有效控制与生活质量提升。【肿瘤资讯】特邀复旦大学附属肿瘤医院吕方芳教授分享该完整诊疗案例，结合前沿循证医学证据展开解读，为复发/难治性滤泡淋巴瘤的个体化临床施治提供实践思路。

专家简历

吕方芳

副主任医师

复旦大学附属肿瘤医院淋巴瘤科，副主任医师
中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会委员
上海市抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委，副秘书长
上海市癌症康复与姑息治疗委员会委员
中华医学会上海临床流行病学和循证医学分会青年委员
上海市抗癌协会青年理事
上海市医学会淋巴瘤/多发性骨髓瘤学组成员

初诊施治：化疗诱发重症肝损，治疗被迫戛然而止

患者男性，63岁，2018年10月体检发现腹腔占位，外院行腹腔肿瘤切除术，术后病理确诊滤泡性淋巴瘤（II级），免疫组化提示CD20+、BCL-2+、BCL-6+、Ki-67 10%+，临床分期较早，医嘱定期随访观察。患者既往有慢性乙型肝炎（小三阳）、高血压病史。

2020年9月30日：复查PET-CT提示全身病灶增多、增大，颈部淋巴结穿刺活检病理仍为滤泡性淋巴瘤（II级），Ki-67升至20%，疾病具备治疗启动指征。
2020年10月21日起：患者在外院接受R-CHOP方案化疗共3疗程，治疗期间未同步启动乙型肝炎病毒预防性抗病毒治疗
2021年1月18日：患者出现进行性肝功能异常，确诊为急性黄疸型乙型病毒性肝炎、急性肝衰竭，经恩替卡韦抗病毒联合人工肝支持治疗后肝功能逐步好转。
2021年3月19日：患者肝功能好转，出院后长期口服恩替卡韦抗病毒治疗，但淋巴瘤相关抗肿瘤治疗被迫完全中止。

沉疴复起：大量胸腔积液来袭，化疗之路再难重启

中止治疗近4年间，患者定期随访监测，疾病总体处于稳定状态。直至2024年8月，患者复查CT提示左侧大量胸腔积液，伴活动后胸闷、气促，日常生活受到明显影响，遂至复旦大学附属肿瘤医院进一步就诊。患者曾于2024年3月因阵发性房颤行射频消融术。

入院后完善系统评估：

实验室检查：血常规示白细胞、血红蛋白基本正常，血小板98×10⁹/L；乳酸脱氢酶204U/L；乙肝血清学提示小三阳，乙肝病毒载量控制稳定；肝肾功能总体处于正常范围。
影像学检查：PET-CT显示腹膜后巨大软组织肿块，最大截面约11.0×12.9cm，包绕左侧肾上腺及输尿管，与左肾分界不清，SUVmax达7.7；左侧内乳、后纵隔、双侧膈脚后、腹腔腹膜后、双侧髂血管旁及右侧腹股沟多发肿大淋巴结，部分融合成团，代谢活性异常增高；左侧胸腔大量积液伴左肺压缩性肺不张。

结合病史与检查结果，患者最终诊断为：1. 滤泡性淋巴瘤（复发，II级，III期A组，FLIPI评分1分），2. 慢性乙型肝炎，3. 高血压病，4. 阵发性房颤（射频消融术后）。

患者存在明确的肿瘤相关症状与器官压迫表现，具备再次治疗指征，但因既往化疗诱发急性肝衰竭的严重不良经历，患者本人坚决拒绝再次接受化疗，临床治疗决策陷入困境。

精准转舵：无化疗方案平稳起效，疾病控制症状改善

治疗团队综合评估患者的疾病特征、既往治疗史与基础疾病状态，结合国内外指南推荐与循证医学证据，决定采用布替尼联合奥妥珠单抗（ZO方案）的无化疗方案进行治疗。

2024年9月18日起，患者正式启动ZO方案治疗：泽布替尼160mg每日两次口服，奥妥珠单抗1000mg每21天静脉输注1次。治疗启动后患者耐受性整体良好，第1周期结束后，患者自觉胸闷症状明显好转。

治疗期间安全性可控，仅在第3周期出现2级治疗相关血小板减少，予升血小板对症治疗后快速恢复，未出现感染、出血、心律失常及肝功能损伤等严重不良反应，无需调整泽布替尼给药剂量，全程治疗依从性良好。

截至6周期治疗结束，复查PET-CT评估疗效为部分缓解（PR）：原腹膜后最大肿块缩小至8.2×5.1cm，全身多发受侵淋巴结部分消退、部分缩小，FDG代谢程度较前普遍降低；左侧胸腔积液基本吸收，肺不张明显好转。目前患者继续接受ZO方案维持治疗，定期随访中疾病保持稳定，生活质量良好。

编者按

该例R/R FL患者的诊疗过程，集中体现了临床中合并多重基础疾病、化疗耐受差患者的治疗难点，其方案选择与疗效转归对同类病例具有实践参考价值。

随着靶向治疗的发展，FL的治疗格局已发生显著变化，ZO方案在R/R FL中的地位得到国内外权威指南的一致认可。2026年最新版的CSCO指南与NCCN指南均继续将ZO方案列为R/R FL的推荐方案^{[1, 2]}，为临床应用提供了明确的规范依据。对于本例这类无法耐受化疗、合并基础疾病的R/R FL患者，指南导向的无化疗方案是更为合理的临床选择，既符合循证医学原则，也充分兼顾了患者的耐受性与治疗意愿。

ZO方案在复发难治FL中的临床价值，已得到多项大型临床研究的系统验证。全球多中心II期ROSEWOOD研究的最终分析结果显示，中位随访34.6个月时，ZO方案治疗R/R FL的总缓解率（ORR）达70.3%，完全缓解（CR）率为42.1%，中位无进展生存期（PFS）达22.1个月，中位缓解持续时间（DOR）达32.9个月，均显著优于奥妥珠单抗单药，证实该方案能够为患者带来深度且持久的疾病缓解^[3]。安全性方面，整体不良反应可控，与本病例中心血管基础病患者仍能良好耐受的特征高度契合。

针对“ZO方案相比既往方案是否具备明确临床获益”这一临床关注的问题，近期公布的ROSEWOOD研究生长调制指数（GMI）事后分析给出了答案。以患者自身为对照，ZO组的中位GMI达2.7，即当前治疗的PFS是上一线治疗的2.7倍，超过60%的患者获得了≥33%的PFS改善，且这一获益在所有临床亚组中保持一致^[4]。这一结果进一步夯实了ZO方案在R/R FL中的临床获益价值。

FL作为惰性淋巴瘤，治疗理念正逐步从“复发后挽救”向“一线优化”延伸，尤其对于老年、体弱或合并基础疾病的初治患者，无化疗方案的探索具有重要的临床意义。目前已有研究证实，ZO方案用于初治高肿瘤负荷FL患者，6周期治疗后ORR达100%，CR率达80%，且安全性耐受良好，展现出令人鼓舞的一线应用潜力^[5]。

在此背景下，本中心也启动了一项基于核素影像及ctDNA多模态指导下，ZO方案一线治疗老年FL的临床研究。该研究针对65岁以上或60岁以上合并虚弱状态的初治FL患者，采用ZO无化疗方案进行一线治疗，主要终点为CR率，同时探索PET-CT影像与ctDNA分子学缓解的联合评估价值，旨在为老年初治FL人群提供更优化的无化疗治疗路径，进一步降低化疗暴露带来的毒性负担，推动FL全程管理向更温和、更精准的方向发展。

综上所述，以ZO方案为代表的无化疗方案，为FL的治疗提供了化疗之外的可靠选择。随着循证证据的不断积累与临床应用的逐步拓展，以泽布替尼为基础的无化疗靶向联合方案将持续优化FL的全程管理模式，助力患者实现长期疾病控制与生存质量的双重获益。

参考文献

[1] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤诊疗指南 2026 [M]. 北京：人民卫生出版社，2026.
[2] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) B-Cell Lymphomas Version 4.2026-May 20,2026 [S]. 2026.
[3] Lin Z, Liu L, Deng M, et al. Zanubrutinib plus obinutuzumab induces promising efficacy and a manageable safety profile in previously untreated high-tumor-burden follicular lymphoma. Blood 2025; 146 (Supplement 1): 1818.
[4] Zinzani P, Mayer J, Flowers C, et al. Final analysis of the randomized phase 2 ROSEWOOD study of zanubrutinib + obinutuzumab vs obinutuzumab monotherapy in patients with relapsed/refractory follicular lymphoma. Blood 2025; 146 (Supplement 1): 227.
[5] Trotman J, Bouabdallah K, Bijou F, et al. Comparative efficacy of zanubrutinib plus obinutuzumab versus last prior treatment in relapsed/refractory follicular lymphoma: growth modulation index analysis from the ROSEWOOD study. ESMO Open. 2026 Apr;11 (4):106942.

责任编辑：肿瘤资讯-Grady
排版编辑：肿瘤资讯-zyn