BRAF V600E突变是分化型甲状腺癌（DTC）中最常见的驱动基因突变，不仅是肿瘤发生、进展的核心驱动因素，也是造成肿瘤放射性碘抵抗的关键原因。依托精准医学的发展，达拉非尼联合曲美替尼（BRAF-MEK双靶联合方案，简称D+T）在放射性碘难治性分化型甲状腺癌（RAIR-DTC）的治疗中展现出突出的临床价值，推动全球甲状腺癌诊疗指南迭代更新。为破解晚期甲状腺癌诊疗困境、传递精准治疗领域的前沿进展，【肿瘤资讯】特别策划“多学科共话甲状腺癌精准诊疗”专题圆桌访谈，邀请北京协和医院林岩松教授、西安交通大学第一附属医院杨爱民教授与天津医科大学总医院郑薇教授，围绕指南落地、靶向用药次序与耐药应对、以及甲状腺癌多学科协作（MDT）模式落地等现实难题展开全方位交流探讨。
专家简介
专家介绍
北京协和医院(PUMCH) 核医学科
IAEA RAS6105项目中国区国家协调员
中国临床肿瘤协会（CSCO）核医学专家委员 主任委员
中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病学分会主任委员
国家癌症中心甲状腺癌质控专家委员会副主任委员
中华医学会核医学分会 治疗学组专家指导委员会主任委员
北京核医学分会常委 治疗学组组长
北京核医学质控中心副主任委员
中国抗癌学会甲状腺癌专委会常委
专家介绍
西安交通大学第一附属医院核医学科主任、核医学科系主任
二级主任医师、教授、博士研究生导师
中国临床肿瘤学会核医学专家委员会主任委员
中国医师协会核医学医师分会常委
中国抗癌协会肿瘤核医学专业委员会常委
中国临床肿瘤学会甲状腺癌专家委员会常委
中国影像技术研究会核医学分会常务委员
中国医师协会核医学分会委员、组织工作委员会委员、继续教育学组委员
中华医学会核医学分会学科建设工作委员会委员、学科技术与继续教育学组委员、医保政策工作委员会委员
陕西省医师协会核医学医师分会会长
陕西省住院医师规范化培训专家指导委员会核医学组长
陕西省医学传播学会核医学专业委员会会长
陕西省核医学与分子影像学会副主任委员
全国高等院校本科临床医学专业国际化教育十三五规划教材编写指导委员会委员
《中华核医学与分子影像杂志》《国际放射医学核医学杂志》通讯编委，国家自然科学基金一审评委。近年来主持国家自然科学基金面上项目2项，省部级课题9项；发表学术论文70余篇，其中在SCI收录期刊上发表20余篇，参编行业指南、专家共识7部。参与全国临床多中心研究3项，新药多纳非尼临床研究1项。获得省部级科技进步二等奖3项。主编、参编教育部面向二十一世纪核医学教材专著等5部
专家介绍
天津医科大学总医院核医学科副主任
中国医学影像技术研究会理事
中国医学影像技术研究会核医学分会常务委员
中国医师协会核医学医师分会委员
中华医学会核医学分会治疗学组秘书长
天津市医学影像技术研究会理事
天津市医学影像技术研究会核医学分会副主任委员
天津市医师协会核医学医师分会常务委员兼总干事
《中华核医学与分子影像杂志》、《国际放射医学核医学杂志》编委
擅长领域：甲状腺相关疾病的诊断及治疗，围产期甲状腺功能异常的诊断及治疗，甲亢及分化型甲状腺癌的核素治疗，RAIR-DTC的综合诊疗，晚期恶性肿瘤的诊断及核素治疗工作
主要研究方向：自身免疫性甲状腺疾病发病机制及靶向诊疗研究，PET/MR在Graves’眼病疾病进展过程中的临床前分子成像分析及应用研究
多学科共话甲状腺癌精准诊疗
访谈视频
指南更新：国内外权威指南明确分子检测与精准靶向的核心地位
郑薇教授：《2025年美国甲状腺学会（ATA）分化型甲状腺癌成人患者管理指南》（下称“ATA指南”）与《2026年美国临床肿瘤学会（ASCO）甲状腺癌系统治疗指南》（下称“ASCO指南”）针对BRAF突变型甲状腺癌的治疗策略作出重要更新，其中达拉非尼联合曲美替尼方案的推荐层级、以及生物标志物临床价值的提升等方面存在重要变化。我们应该如何解读两大国际指南的核心更新要点？
林岩松教授：这两部指南的更新具有里程碑式的临床意义，核心内容主要包含两点：第一，明确达拉非尼联合曲美替尼联合方案，在BRAF突变型放射性碘难治性甲状腺癌治疗中的标准治疗地位；第二，将分子生物标志物特征全面融入晚期甲状腺癌的精准诊疗决策体系。
2025年ATA指南将达拉非尼联合曲美替尼方案列为BRAF突变型RAIR-DTC的二线治疗选择是受限于当时联合方案最新Ⅲ期研究数据尚未正式刊发于Lancet Oncology，仅基于学术会议公布的研究数据。对于无法适用或无法耐受仑伐替尼等前线多靶点酪氨酸激酶抑制剂（MKI）的患者，对达曲联合方案作出条件性推荐。此项全球Ⅲ期临床研究中，中国入组患者占比超过50%，国内学者对该方案的应用有着丰富的临床经验和应用信心。
2026年ASCO指南的更新标志着甲状腺癌诊疗进入精准时代。指南推荐复发转移性分化型甲状腺癌启动系统治疗前完成分子检测，结合驱动基因特征，制定个体化精准治疗方案。这改变了既往优先使用MKI、待患者出现耐药后再开展基因检测的诊疗模式。
郑薇教授：国际指南为临床诊疗指明了方向，而我国患者具备独特的流行病学特征与诊疗现状，国内最新版《放射性碘难治性分化型甲状腺癌诊疗管理指南》有哪些特色与亮点？
杨爱民教授：我国《放射性碘难治性分化型甲状腺癌诊疗管理指南》（下称“指南”）最大的特点，是全部依托中国人群真实世界临床数据制定，核心更新内容分为三方面。
第一，指南首次建立适配中国人群的分子风险分层体系。我国人群BRAF V600E突变发生率处于较高水平，约为80%-90%，显著高于欧美人群，同时BRAF基因与TERT基因共突变的比例也相对更高。指南将上述分子标志物与病理指标、影像学指标、生化指标相结合，构建了四维风险分层模型，能够精准预判患者的肿瘤复发风险与放射性碘抵抗发生风险。
第二，指南明确了靶向治疗实施前的标准化临床评估规范，完整界定了从确诊放射性碘难治性分化型甲状腺癌，到影像学评估、生化指标评估、分子检测、患者体能状态评估的全流程标准，统一了全国范围内靶向治疗的准入标准，有效规避临床盲目用药与过度治疗的问题。第三，指南充分结合国内药物可及性与医保覆盖现状，对治疗推荐方案进行分层设置。指南既纳入国际前沿的达拉非尼联合曲美替尼精准靶向治疗方案，也将安罗替尼等国产靶向药物列为备选方案，保障不同经济条件的患者均能够接受规范化治疗。
决策平衡：分层考量患者基线，规范靶向药物使用先后次序
郑薇教授：指南为临床诊疗划定了原则，但实际临床工作更为复杂。作为核医学科医师，我们常会面临一个核心问题：针对BRAF突变型RAIR-DTC患者，如何合理选择用药顺序，平衡达拉非尼联合曲美替尼等特异性靶向治疗与多靶点酪氨酸激酶抑制剂的使用时机？
林岩松教授：这是临床工作中普遍存在的难点。结合我们北京协和医院的患者管理经验，对于检出明确驱动基因突变的患者，临床首选针对致病靶点的对因治疗。与此同时，临床也需要综合考量药物可及性与患者的经济承受能力。
对于经济条件有限、身体体能状态尚可的患者，目前临床仍遵循现有循证医学原则，优先使用MKI；待患者出现耐药后，再次开展驱动基因检测，再序贯选用后续治疗方案。若患者经济条件允许，且药物可及，则优先选用针对性的对因治疗方案。针对明确的驱动基因开展靶向干预，对肿瘤病灶能够形成强效抑制，同时兼顾疗效与用药安全性，特异性靶向治疗的整体疗效与安全性均更具优势。
同时，临床工作需要结合实际情况灵活调整，患者的病情状态与临床治疗需求是核心考量因素。在部分特殊场景下，我们会优先选用特异性靶向药物：第一种情况，患者体能状态较差，合并高血压、蛋白尿等基础疾病，尤其在肿瘤进展、伴随明显临床症状时，临床会优先选择特异性靶向治疗。第二种情况，针对存在靶点突变、拟开展新辅助治疗的患者，我们需要在保障患者生活质量的前提下实现肿瘤快速缩瘤，为外科手术创造有利条件，此类场景下会优先选用达拉非尼联合曲美替尼方案。
此外，部分危重患者合并气管压迫等急症时，临床及Ⅲ期临床研究均证实，达拉非尼联合曲美替尼可实现快速缩瘤，部分患者用药一周内即可观察到病灶明显缩小。针对这类危及生命的急症患者，临床会优先选择该方案，尽快解除肿瘤带来的生存威胁。
多维评估：建立标准化评估体系，研判靶向药物介导肿瘤再分化临床价值
郑薇教授：除用药顺序之外，BRAF靶向治疗诱导肿瘤细胞再分化的效果，也是核医学科重点关注的方向。我们应该如何科学评估肿瘤再分化效果，以及该疗法的临床应用前景？
杨爱民教授：靶向药物诱导肿瘤再分化的核心作用机制，是通过抑制BRAF-MAPK信号通路，恢复肿瘤细胞的摄碘能力，让原本出现放射性碘抵抗的患者重新获得接受放射性碘治疗的机会。核医学科是评估肿瘤再分化效果的核心科室，我们建议建立多维度的标准化评估体系。
首先，¹²³I/¹³¹I全身显像联合SPECT显像，是评估肿瘤再分化效果的金标准。只有原本无摄碘功能的病灶出现明确摄碘表现，才能判定肿瘤再分化成功，这也是重启放射性碘治疗的直接依据。其次，可结合分子生物学指标综合评估：检测NIS、TSHR、TPO等碘代谢相关基因的mRNA表达水平，若治疗后相关基因表达量较基线水平升高2倍以上，提示肿瘤具备较高的再分化潜力。血清甲状腺球蛋白（Tg）等生化指标也具备参考价值，若治疗后Tg水平较基线下降幅度超过50%，且指标持续走低，可客观反映治疗应答效果。此外，18F标记FDG PET定量显像中，病灶最大标准摄取值（SUVmax）下降幅度超过30%，以及常规CT检查提示病灶最大径缩小≥30%，均是评估治疗效果、判断肿瘤再分化的重要辅助指标。
在此需要着重强调分层预判原则：单纯BRAF V600E突变患者的肿瘤再分化成功率约为30%，并非所有患者都能实现再分化；而BRAF基因联合TERT基因共突变的患者，体内碘代谢相关基因基本处于沉默状态，肿瘤再分化成功率不足5%，临床不建议对此类患者尝试再分化治疗。从临床应用场景来看，采用达拉非尼联合曲美替尼诱导肿瘤再分化，后续序贯¹³¹I巩固治疗，是具备发展潜力的联合诊疗模式。这一模式能够减少患者长期使用靶向药物带来的经济负担，同时降低药物相关毒副作用。未来我们还需进一步探索联合应用维甲酸、组蛋白去乙酰化酶抑制剂等药物，提升肿瘤再分化效率，同时研发灵敏度与特异度更高的新型标志物，实现对肿瘤再分化效果的精准预测。
协同增效：搭建高效MDT平台，落地BRAF突变甲状腺癌个体化精准诊疗
郑薇教授：甲状腺癌精准诊疗离不开MDT，RAIR-DTC患者的诊疗通常需要外科、核医学科、内分泌科、肿瘤内科等多个科室共同参与，我们如何搭建高效的甲状腺癌MDT机制？
林岩松教授：晚期甲状腺癌，尤其是放射性碘难治性甲状腺癌患者病情复杂，疾病进展存在较多不确定性，全程管理需要依托MDT协作模式。北京协和医院由核医学科牵头搭建了针对晚期放射性碘难治性甲状腺癌的MDT团队，其中的RAIR患者大多首先由核医学科在随访监测过程中发现。针对此类患者的我们率先开设便捷联合门诊。患者在核医学科就诊随访时，一旦发现病情进展，可及时转诊至肿瘤内科；存在局部病灶、适合放射治疗的患者，转诊至放疗科；需要穿刺活检明确基因特征的患者，转诊至超声介入科完成操作。
在联合门诊的基础上，我们利用午休时间建立常态化MDT会诊机制。目前会诊团队规模已达50余人，涵盖各科室骨干医师与青年医师。核医学科作为放射性碘难治性甲状腺癌的综合诊疗平台，主要负责识别病情变化、全程监测疾病进展，并联合肿瘤内科，结合患者基础状况、病情进展特点与驱动基因状态，共同制定个体化治疗方案。MDT团队会对诊疗方案进行全面论证，同时充分尊重患者及家属的意愿，力求为患者制定最优诊疗方案。目前该模式已成为我院晚期放射性碘难治性甲状腺癌的常规诊疗流程，从基因检测所需的超声引导细针穿刺，到后续全流程治疗规划，均可在MDT协作体系内统筹完成。多学科专家共同研判，能够保障诊疗决策客观、全面，规避单一科室判断带来的偏差。与此同时，青年医师在整理病例、汇总专家意见的过程中，也能实现专业能力的成长，助力科室人才梯队建设。
相关临床数据显示，MDT协作模式可将患者整体诊疗周转时间缩短近一个月，保障患者得到及时、有效的治疗。各医疗机构可结合自身特点搭建协作体系，逐步形成统一规范的诊疗模式，进一步提升晚期电难治性甲状腺癌的综合管理水平。
郑薇教授：搭建MDT平台的最终目的，是为每一位患者制定个体化治疗方案，后续治疗过程中应该如何依据患者具体情况，落实“一人一策”的精准诊疗模式？
杨爱民教授：落实个体化诊疗，是精准诊疗时代对核医学科提出的更高要求。个体化治疗以分子分型为核心基础，同时结合患者临床特征、治疗目标与经济条件综合判断。首先，分子分型是诊疗的首要依据。无驱动基因突变的患者，一线治疗选用仑伐替尼，二线治疗选用卡博替尼；单纯BRAF V600E突变患者，优先选择MKI作为一线方案，无法耐受该类药物的患者，可将达拉非尼联合曲美替尼作为一线治疗方案；BRAF基因联合TERT基因共突变的患者，直接选用达拉非尼联合曲美替尼方案；检出RET基因融合、NTRK基因融合的患者，选用对应的高选择性靶向药物开展治疗。
其次，结合术后肿瘤复发风险分层制定方案。低危复发患者无需过度治疗，以定期随访为主；中危复发患者，结合分子标志物判断是否追加后续治疗，同时密切监测病情，一旦发现放射性碘抵抗的相关迹象，在完成系统评估后尽早启动靶向治疗。
同时，需要充分考量患者基线临床特征。对于老年患者、合并多种基础疾病的患者，优先选择毒副作用更低的达拉非尼联合曲美替尼方案；对于育龄期患者，合理规划放射性碘治疗与靶向治疗的时间节点，兼顾患者生理需求；对于合并骨转移的患者，采用局部治疗联合全身治疗的综合模式；对于经济条件有限的患者，优先推荐医保目录内药物，或引导患者参与临床试验，减轻治疗经济压力。
最后，治疗方案并非固定不变，需要全程动态调整。临床建议每2~3个月对患者开展一次全面复查，结合治疗应答情况与药物不良反应，及时优化治疗方案。对于经评估判定肿瘤再分化成功的患者，及时启动放射性碘治疗，后续再根据放射性碘治疗的疗效，确定下一步诊疗方案。
总结
本次研讨围绕BRAF突变型甲状腺癌精准诊疗展开，系统梳理了2025年ATA指南、2026年ASCO指南及《放射性碘难治性分化型甲状腺癌诊疗管理指南》的核心更新内容，解答了核医学临床中特异性靶向药物与多靶点酪氨酸激酶抑制剂的用药顺序、BRAF靶向治疗诱导肿瘤再分化效果评估两大核心问题，同时明确了高效MDT协作机制的搭建方法与个体化诊疗方案的制定原则。达拉非尼联合曲美替尼现已成为BRAF V600E突变型RAIR-DTC的标准二线治疗方案，该方案可显著延长经多靶点酪氨酸激酶抑制剂治疗患者的无进展生存期，提升客观缓解率，且整体安全性良好、患者耐受性佳，已获得国内外权威指南的一致推荐。未来，甲状腺癌系统治疗将持续深化分子分型导向，力求实现生存获益与生活质量的双重改善。
审批码TA10069532-138470，有效期为2026-07-07至2027-07-06，资料过期，视同作废
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