前列腺癌是我国男性最常见的恶性肿瘤之一，骨骼是其最常见的远处转移部位。骨转移会显著增加疾病进展、骨相关事件（SREs）及死亡风险，严重威胁患者的生存期与生活质量。为直面这一难题，2025年9月，首部《中国前列腺癌骨转移诊疗现状蓝皮书》（以下简称“蓝皮书”）以真实世界调研数据为依据，结合最新循证证据提出了多项关键倡议，旨在为我国前列腺癌骨转移的规范化诊疗提供坚实的数据支撑和临床指导[1]。
在骨转移的诊断领域，蓝皮书指出，我国前列腺癌骨转移的临床诊断存在系统性滞后，其中“随访筛查意识薄弱”与“检查手段应用不足”是导致漏诊、延迟诊断的核心痛点。对于这些临床痛点，蓝皮书也给出了专家组的权威倡议。基于此，【肿瘤资讯】特邀四川大学华西医院曾浩教授，基于蓝皮书调研数据与循证医学证据，针对骨转移高危因素识别、骨相关检查的临床应用价值进行深度解析，并系统阐述专家组提出的规范化筛查与诊断共识，旨在提升临床一线医师对前列腺癌随访期骨转移筛查的重视，实现早期精准诊断。
本期特邀点评专家——曾 浩 教授
中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组 委员兼副秘书长
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤整合康复专委会副主任委员
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会少见肾癌协作组 组长
中国抗癌协会泌尿肿瘤专委会委员
中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会 委员兼副秘书长/青年委员会副主任委员
CSCO前列腺癌/CSCO尿路上皮癌/CSCO肾癌专家委员会委员
国家卫生健康委能力建设和继续教育肿瘤学专家委员会 委员
四川省泌尿外科专委会 常务委员
四川省肿瘤（精准治疗）学会泌尿生殖肿瘤专委会 主任委员
四川省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会 副主任委员
成都市医学会泌尿外科专委会 候任主任委员
成都市抗癌协会前列腺癌专委会 主任委员
2019/2022版/2024版 CUA前列腺癌指南编写组编委/秘书
2021-2025版 CSCO尿路上皮癌指南/前列腺癌/肾癌编写组 编委
四川省“卫生健康英才计划”首席专家
第15批四川省学术和技术带头人
先后主持国家自然科学基金项目7项，以第一或通讯作者国际知名杂志发表论著超120篇。
随访期是骨转移漏诊“重灾区”，须警惕骨转移高危因素
临床痛点：“重初诊、轻随访”导致诊断延迟
蓝皮书调研结果显示，在前列腺癌初诊阶段，有75.0%的临床医师会进行常规的骨相关检查，具有较好的筛查意识。但在患者进入随访期后，骨筛查的落实情况却大幅滑坡，常规进行骨相关检查的比例只有40.3%，尤其是在三四线城市及基层医疗机构，随访期间的骨转移监测受到严重忽视（图1）。
这种“重初诊、轻随访”的现象导致了严重的临床后果。骨科专科医师的反馈数据给临床敲响了警钟：在接受骨科治疗的前列腺癌骨转移患者中，有高达52.0%的患者是在完全无症状、直到发生突发性病理性骨折时，才在骨科被确诊为前列腺癌骨转移。这表明，大量的患者在随访期间就已经处于无症状骨转移阶段，但由于缺乏定期的、规范的骨相关检查，最终因骨折等严重骨相关事件（SREs）才发现骨转移的存在，错失了最佳的骨靶向治疗时机。
临床误区：无骨痛≠无骨转移
在临床实践中，许多医师和患者常陷入“无骨痛等症状就代表没有骨转移”的误区。事实上，前列腺癌骨转移的病理机制非常独特，主要表现为成骨性改变，属于“病理性成骨”。前列腺癌细胞侵入骨微环境后，会分泌碱性磷酸酶（ALP）、骨钙素等成骨因子，刺激成骨细胞异常分化与增殖，同时激活核因子κB 配体受体激活因子（RANKL）通路，形成“RANKL恶性循环”[2, 3]。虽然在影像学上常表现为骨密度增加（成骨性斑块），但这些新生成的骨结构内部空间结构极度无序和紊乱，骨骼的韧性与刚度反而下降，晚期更易骨折。此外，既往临床通常认为有骨痛等症状的骨转移患者易发生SRE，但近期研究显示，无症状骨转移的SRE发生率与有症状人群相似。患者一旦发生SRE，后续生活质量急剧下降，更是预后不良的独立危险因素，治疗费用也会大幅增加[4]。
精准识别：高度警惕骨转移的高危因素
为了不漏诊无症状的骨转移患者，必须在随访期间建立基于临床高危指标的主动筛查机制。蓝皮书结合多项大样本回顾性研究，明确列出了需高度警惕的骨转移高危因素及相关循证证据：
碱性磷酸酶（ALP）升高：回顾性分析显示，前列腺癌骨转移组患者的ALP中位数（151.9 U/L）显著高于非骨转移组（63.8 U/L），因此ALP的异常上升是骨转移的重要预警指标 [5]。
前列腺特异性抗原（PSA）≥ 10 ng/ml：研究证实，PSA≥10 ng/ml的前列腺癌患者其骨转移发生率可达41.0%，且平均骨病灶数量约为4个；即便在PSA < 10 ng/ml的患者中，骨转移的发生率仍可高达34.4% [6]。
Gleason 评分≥ 8 分：骨转移风险与Gleason评分呈正相关，Gleason 评分≥ 8分的患者骨转移发生率高达40.6%，而7分和≤6分者分别为25.8%和9.7% [6]。
除了以上骨转移的高危因素，《前列腺癌骨转移诊疗专家共识（2023 版）》也建议，具有临床T分期≥ T3 期和高钙血症患者也应视为骨转移高危人群。在前列腺癌随访管理中，只要患者出现上述任何一项指标异常，临床医师都应当主动发起骨相关影像学检查，而绝非被动等待骨痛等症状的出现。
高度重视骨扫描筛查的普及，同步关注骨代谢标志物价值
骨扫描（ECT）在随访期的不可替代性与安全性
在骨转移的影像学检查中，全身骨扫描（ECT）是评估全身骨转移范围及病灶数量的核心手段。多项指南和专家共识均推荐利用骨扫描作为骨转移的首选初筛工具 [7-9]。骨扫描相较于X线、CT及MRI等影像学检查，全身骨扫描由于对骨代谢活性高度敏感，能够在病灶发生明显骨质破坏前3-6个月发现微小的骨转移灶。
但在临床实践中，骨扫描的使用率低，频次严重不足。蓝皮书调研显示，尽管骨扫描临床价值得到广泛公认，但在实际临床随访中，骨扫描的应用率仍不足 50%（图2）。在筛查频次上，仅有49.6%的医师能对mHSPC患者落实至少每年1次的骨扫描，而对mCRPC 患者能够做到至少每半年1次骨扫描的医师比例仅为28.6%。这一实践现状远低于各大指南推荐的监测频次。
针对这一现象，究其原因，可能在于临床医生对骨扫描的安全性的认知误区。事实上，单次常规 CT 检查的辐射剂量为 10-20 mSv，而骨扫描所用核素 99Tcm在常规 25 mci 注射量下的辐射剂量仅为 4.2-5.0 mSv/次，仅为 CT 检查的40.0% 。从卫生经济学角度看，骨扫描的单次费用仅为 450 -1000 元，而一旦漏诊导致脊柱病理性骨折等严重 SRE，单次手术及诊疗费用可高达6万元左右。基于极高的性价比和良好的安全性，骨扫描在随访期进行规范化的应用具有极高的价值。
骨代谢生化标志物：影像改变前的“哨兵”
骨代谢标志物包括骨碱性磷酸酶（BALP）、I型胶原交联N-末端肽（NTX）和I型胶原交联C-末端肽（CTX），可通过血液或尿液方便地测定。BALP 主要由成骨细胞产生，CTX 和NTX 是骨吸收的标志物。因此，BALP、NTX、CTX 更直接反映骨形成/吸收，相较于ALP 特异性更高[10]。骨代谢标志物的核心价值在于“变化早于影像”。当肿瘤发生骨转移并开始破坏骨结构时，骨重塑速度加快，骨代谢指标的变化往往比影像学显像的形态学改变更为提前。尽管多数临床医师在调研中对骨代谢标志物的早期发现和性价比优势给予了高度认可，但当前院内检测设备可及性偏低（75%的医师反馈院内无法检测）是其主要的推广障碍，亟待各级医院提高检测设施的配置（表1）。
蓝皮书专家组联合倡议
结合我国前列腺癌随访阶段骨转移漏诊率高、检查手段应用不足的现状，蓝皮书专家组提出了以下三项核心联合倡议：
普及随访期定期骨转移筛查：呼吁对所有前列腺癌随访期患者，必须进行定期、主动的骨转移指标筛查，打破“无痛不检”的传统观念。对于合并高危因素（如 tPSA ≥ 10 ng/ml、Gleason 评分 ≥ 8 分、ALP 升高、高钙血症或临床分期 ≥ T3 期）的重点高危人群，必须实行更为密集的随访监测。
规范化骨相关检查的临床应用：对任何怀疑前列腺癌骨转移的患者，首选全身骨扫描进行初筛。初筛阳性，或初筛阴性但伴有局部骨骼症状的患者，需进一步联合 CT、MRI、PET/CT（如 PSMA-PET/CT）或骨活检等综合手段明确确诊。建议 mHSPC 患者每 6 - 12个月、mCRPC 患者每3 -6个月规范进行一次全身骨扫描检查，最大程度规避无症状骨转移引发的灾难性骨折风险。
提升骨代谢标志物在临床中的可及性：骨代谢标志物（BALP、NTX、CTX）不仅能够提示骨转移风险，还可及时监测骨转移治疗效果。呼吁国内各大三级医院及肿瘤中心加速完善骨特异性代谢标志物的院内检测配置。使门诊医师能高效获取生化监测指标，发挥其超早期预警和精准疗效监测的临床优势。
结语
前列腺癌骨转移的诊断不是单一科室的工作，而是贯穿患者长生存管理的关键一环。《中国前列腺癌骨转移诊疗现状（蓝皮书）》为广大临床医生清晰地指出当前我国随访筛查制度中的短板，并指出临床医师必须纠正“轻随访、等痛治”的误区，科学评估高危因素，规范化提高骨扫描应用频次，并积极引入骨代谢生化标志物监测。只有做到主动、精准、定期的早期筛查，才能赶在骨折及截瘫等严重骨相关事件（SRE）发生之前为患者构筑起坚实的“骨安全防线”。
[1] 中华医学会泌尿外科学分会. 中国前列腺癌骨转移诊疗现状(蓝皮书) [J]. 中华泌尿外科杂志, 2025, 46(11): 801-815.
[2] Furesi G, Rauner M, Hofbauer LC. Emerging players in prostate cancer-bone niche communication [J]. Trends Cancer, 2021, 7：112-121.
[3] Satcher RL, Zhang XH. Evolving cancer-niche interactions and therapeutic tar≥ts during bone metastasis [J]. Nat Rev Cancer, 2022, 22：85-101 .
[4] Hong S, Youk T, Lee SJ, et al. Bone metastasis and skeletal-related events in patients with solid cancer: A Korean nationwide health insurance database study[J]. PLoS One, 2020, 15(7): e0234927.
[5] 谢文亮，邱逸凡，臧晋. SIRI、FAR 和ALP 对前列腺癌骨转移的预测价值［J］. 现代泌尿生殖肿瘤杂志，2022，14：282-287，315.
[6] Amoako YA，Hammond ENB，Assasie-Gyimah A，et al. Prostate-specific antigen and risk of bone metastases in West Africans with prostate cancer［J］. World J Nucl Med，2019，18：143-148.
[7] 中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专业委员会. 肺癌骨转移临床诊疗路径专家共识(2025版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2025, 47(12): 1152-1165.
[8] 支修益, 王洁, 刘伦旭, 等. 中国肺癌骨转移临床诊疗指南(2024版)[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(5): 643-653.
[9] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. CSCO前列腺癌诊疗指南2025[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2025.
[10] 《中国骨质疏松杂志》骨代谢专家组. 骨代谢生化指标临床应用专家共识（2023 修订版）［J］. 中国骨质疏松杂志，2023，29：469-476.
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