肺癌治疗格局正经历深刻变革。随着免疫治疗的成熟，可手术非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗范式已从单一的根治性手术，转向以免疫治疗为基础的全身性综合管理。其中，替雷利珠单抗凭借“新辅助＋辅助”的夹心饼模式，在可切除NSCLC领域全面刷新了既往病理缓解和生存获益记录，为患者带来更高的临床治愈可能。而在NSCLC围术期治疗过程中，规范化的多学科诊疗（MDT）为患者获得长期生存乃至治愈提供了根本保障。【肿瘤资讯】特邀浙江大学医学院附属第一医院胡坚教授深入阐释了规范化MDT的关键价值，并围绕可手术肺癌患者围术期治疗的意义、医保新政对治疗可及性的推动，以及II期患者应用围术期免疫治疗的生存获益等核心议题，分享了前沿见解与实践方向，以期为临床实践提供指导。
本期特邀专家——胡 坚 教授
普胸外科主任
中国医师协会胸外科医师分会副会长
中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会常务委员
中华医学会胸心血管外科学分会肺癌学组副组长
American Association for Thoracic Surgery（美国AATS）委员
“十三五”、“十四五”国家重点研发计划项目首席及课题负责人
中国医疗保健国际交流促进会理事/胸外科分会副主任委员
国家癌症中心国家肿瘤质控中心肺癌/食管癌质控专家委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌专家委员会委员
中国抗癌协会肺部肿瘤整合康复专业委员会副主任委员
中国抗癌协会非小细胞肺癌专业委员会常务委员
国家卫生应急处置指导专家
国家药监局医疗器械技术评审中心评审专家
浙江省医师协会胸外科医师分会会长
浙江省抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会主任委员
价值突显，规范化MDT助力实现肺癌治疗均质化与标准化
Q1：目前在临床中越来越强调“全程管理”，对于保障治疗方案的连续性、减少不同医生间的诊疗差异，您认为“规范化”MDT有何关键价值？
胡坚教授表示，规范化MDT可确保治疗策略的一致性与连续性。MDT通过制定标准化的诊疗路径和规范，确保不同学科医生遵循统一的诊断、治疗和评估标准。避免因单科决策或医生更替导致的治疗方案不一致或治疗中断，保障全程策略得到连贯执行。
打破学科壁垒，提升治疗同质化水平。规范化MDT能弥补不同学科、不同医生在认知与经验上的差异，使患者无论由哪位医生接诊，都能获得基于同一高水平共识的治疗方案，显著提升医疗的同质化与公平性。
实现“患者为中心”的精准决策整合。MDT的核心在于整合外科、内科、病理、影像等多维度数据，规范化流程确保这些信息被系统性地评估与权衡，从而为具体患者制定出获益最大、风险可控的精准诊疗策略，而非各学科方案的简单叠加。
提升治疗安全与依从性。在规范化MDT框架下，系统性管理免疫治疗不良反应、围手术期风险及患者心理社会需求，提前干预可能影响治疗连续性的问题，如副作用、营养状况恶化等，提升治疗完成率和整体安全性。
构建持续质量改进与团队提升的平台。规范化的MDT本身就是一个高质量的学习与质控系统。它通过复盘病例结局，持续优化本地诊疗路径，并快速培养团队成员的全局思维，是提升整个机构肺癌诊疗水平不可或缺的基础。
综上所述，临床治疗过程中应尤为关注肺癌的全程管理、临床质控、规范化MDT，以期实现肺癌治疗的同质化和标准化，为患者带来最优化的治疗策略。
不可或缺，临床实践中“新辅助+辅助”全程治疗意义重大
Q2：在临床实践中，对于清除潜在微转移灶，即便患者在新辅助阶段达到pCR，继续完成术后辅助免疫治疗具有哪些重要意义？
胡坚教授表示，病理学完全缓解（pCR）通常指在切除的原发肿瘤及区域淋巴结中均未发现存活的肿瘤细胞。全球多项研究证实，pCR是与患者长期良好预后相关的强效预测因子。
应对肿瘤异质性，清除隐匿性微转移灶
pCR的评估并非没有局限性。首先，病理评估标准虽不断完善，但仍可能存在观察者间的差异性。其次，pCR主要反映局部肿瘤的清除情况，可能无法完全排除远处微小转移灶的存在，或由于采样限制而遗漏极少量的残留肿瘤细胞。再者，临床研究中pCR检测的样本质量相对较高，肿瘤细胞含量和核酸完整性更有保障，而真实世界中样本来源多样，可能存在肿瘤细胞含量低、核酸降解或污染等问题，影响pCR检测结果的准确性和一致性。因此，尽管pCR是一个积极的信号，但其是否等同于“治愈”或“任务完成”仍有待商榷。而辅助治疗旨在清除术前已存在、但分布于其他部位且对新辅助治疗反应不一的潜在微转移灶，降低复发风险。
巩固并维持系统性免疫应答
新辅助治疗成功激活了机体抗肿瘤免疫，但手术创伤和术后恢复期可能暂时削弱免疫功能或重塑局部微环境。辅助治疗可在这一关键窗口期维持有效的免疫监视与记忆，防止免疫应答衰减，建立长期的免疫防护。
确证临床研究的普适性临床获益
包括RATIONALE-315研究在内的多项关键III期临床研究的设计与阳性结果，均基于“新辅助+辅助”的全程治疗模式。即使亚组分析显示pCR患者预后较好，但目前的证据仍支持完成既定全程治疗能为该群体带来额外的复发风险降低，这是个体患者获得确定性保障的最可靠路径。
规避单一疗效评估指标的潜在局限
pCR是重要的预后指标，但并非绝对的治愈保证。肿瘤的生物学行为具有复杂性，辅助治疗为患者提供了额外的保护策略，尤其对于高危因素（如高肿瘤负荷、脉管癌栓等）患者，可进一步改善长期无事件生存。
综上，辅助免疫治疗是围术期全程管理中不可或缺的组成部分。其核心价值在于弥补局部病理评估的局限性，通过系统性的免疫巩固，将新辅助治疗取得的病理学获益，转化为患者长期、全身性的生存获益，最终提高“临床治愈”的可能性。因此，对于II-IIIA期可手术肺癌患者，该病症为全身性疾病，临床上应采取根治性局部治疗联合规范化围术期全程治疗，以期为患者带来更优生存，最终实现治愈。
医保护航，替雷利珠单抗推动免疫治疗在肺癌围术期的全程规范化应用
Q3：国家医保目录调整备受关注，替雷利珠单抗的围术期适应症能顺利纳入医保，您认为这对推动免疫治疗在肺癌围术期的应用以及提高患者治疗依从性方面，将带来哪些重要改变？
胡坚教授表示，替雷利珠单抗是治疗II-IIIA期NSCLC的重要药物，其围术期治疗适应症已成功纳入2025年国家基本医保药品目录（2026年1月1日起已正式实施），成为目前首个且唯一医保覆盖的II-IIIA期NSCLC围术期治疗领域免疫治疗药物，极大提升了治疗的可及性与可负担性。该适应证纳入医保后，将为肺癌围术期患者的治疗带来重要改变：
降低经济负担，扩大治疗覆盖范围
替雷利珠单抗的围术期适应症纳入医保后，更多II-IIIA期肺癌患者能够负担得起围术期免疫治疗费用，使原本因经济原因无法接受免疫治疗的患者有机会尝试“新辅助+辅助”治疗策略。这将显著扩大免疫治疗在肺癌围术期的应用人群，让更多患者受益于免疫治疗带来的生存获益。用得起好药，看得起大病，这也是国家医保的重要指向。
强化规范指导地位，加速临床落地
适应症纳入医保通常伴随明确的支付范围和用药规范，这从政策层面确立了该方案作为II-IIIA期非小细胞肺癌标准治疗之一的地位。这将强力驱动各级医院，尤其是基层医院，主动建立并遵循相应的规范化诊疗路径。
提升患者治疗意愿与依从性
经济压力是导致患者延迟、拒绝或中断治疗的主要原因。医保报销直接减轻患者及其家庭的经济与心理双重负担，使患者更愿意接受并坚持完成围术期全程治疗。治疗依从性的提高，是最终将临床试验中的生存获益转化为真实世界疗效的前提。
促进MDT，提高围术期治疗同质化发展
该治疗模式的规范实施高度依赖MDT。医保支付为其提供了稳定的支付基础，使得医院更有动力支持和规范MDT团队的建设与运行，确保从患者筛选、疗效评估到术后管理的决策科学性与连续性，从而整体提升诊疗质量，减少不同医疗机构间的水平差异。
优化医疗资源配置，产生长期卫生经济效益
虽然短期增加药费支出，但医保支付后能通过提高早中期肺癌的根治率，显著降低未来因疾病复发、转移而产生的巨额二线及后续治疗费用、再住院费用及姑息治疗成本。从卫生经济学角度看，能提升整体医疗体系的长期运行效率。
重要突破，围术期免疫治疗策略为II期肺癌患者带来显著的生存获益
Q4：RATIONALE-315研究纳入II期到IIIA期的广泛人群，您认为II期患者应用围术期免疫治疗能否带来更显著的生存获益？
胡坚教授表示，RATIONALE-315是一项随机、双盲、安慰剂对照的III期临床研究，旨在评估可切除II-IIIA期NSCLC患者接受替雷利珠单抗联合含铂双药化疗“新辅助+辅助”围术期免疫全程治疗的疗效和安全性。结果显示，替雷利珠单抗+化疗新辅助治疗pCR率高达41%（40.7% vs 5.7%，P<0.0001）[1]。在EFS方面，替雷利珠单抗+化疗对比化疗带使患者的疾病进展/复发/死亡风险显著降低42%（HR: 0.58; 95% CI: 0.43，0.79），4年EFS率达到61.2%，与对照组相比有20%的大幅提升。这意味着，接受替雷利珠单抗治疗的患者，超过六成持续4年无复发。在总生存方面，替雷利珠单抗+化疗展现出最佳的OS获益，死亡风险显著降低35%（HR: 0.65, 95% CI: 0.45-0.93, p=0.009）[2]。此外，亚组分析进一步显示，无论患者的ECOG评分、吸烟状态、组织学类型、疾病分期及PD-L1表达情况如何，替雷利珠单抗联合化疗组均一致表现出OS获益[2]。
基于RATIONALE-315等关键研究的结果，II期患者应用围术期免疫治疗，理论上能带来更显著且更具性价比的生存获益，但需结合具体风险分层进行个体化决策。
首先，II期肺癌相比IIIA期，肿瘤负荷相对更小，全身性微转移灶的规模可能更有限，且患者免疫系统功能相对更完整。此时免疫治疗的介入，更有可能在肿瘤细胞数量较少、异质性较低时将其彻底清除，实现“治愈”的机会窗口更大。
其次，RATIONALE-315研究的OS数据显示全人群获益，但从风险获益比角度分析，II期患者的绝对复发风险低于III期患者。在相似的相对风险降低率下，接受围术期免疫治疗使II期患者获得的绝对生存获益增幅在比例上可能更为显著和可观。
再者，研究已证实，新辅助治疗后达到pCR是长期生存的强预测指标。对于II期患者，由于肿瘤局部进展程度较轻，通过围术期治疗实现pCR的几率可能更高。达到pCR后，其远期无病生存率有望接近甚至超过早期肺癌水平，这意味着该部分患者通过综合治疗，可能获得接近于“临床治愈”的结局。
此外，并非所有II期患者都需要“强化治疗”。决策应基于高危因素进行精准分层，对于具有高危因素的II期患者，其复发风险与IIIA期相当，围术期免疫治疗的获益必要性大幅增加；对于无高危因素的I期患者，则需更审慎地评估治疗必要性。
最后，根据第8版AJCC肿瘤分期手册，传统“手术优先”模式下，IIA-IIB期患者术后5年生存率约为53%-60%[3]。在免疫时代的新治疗格局下，Ⅱ期肺癌患者可能是免疫治疗获益最大的群体，因此，临床应高度关注这部分外科手术的“黄金人群”，将II期肺癌视为全身性疾病，采取以新辅助治疗为基础的综合策略，在追求根治性切除的同时，最大程度清除微转移灶。这一治疗范式的转变，是推动该群体实现长期生存乃至治愈的重要方向。
1. Yue DS, et al. Pathological Response to Neoadjuvant Tislelizumab Plus Platinum-Doublet Chemotherapy in Resectable Stage II-IIIA NSCLC Patients in the Phase 3 RATIONALE-315 Trial. 2023 ESMO, Abstract LBA58.
2. Yue DS, et al. Perioperative Tislelizumab for Resectable Non-small Cell Lung Cancer: Final Analysis of RATIONALE-315. 2025 WCLC. MA04.08.
3. Detterbeck FC, Boffa DJ, Kim AW, et al. The 8th Edition Lung Cancer Stage Classification. Chest . 2017 Jan;151(1):193-203.
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