急性髓系白血病（AML）是一种主要影响老年人群的疾病，中位诊断年龄约为 68 岁。然而，由于合并症多、体能状态差以及疾病生物学特征的高异质性，老年 AML 患者的治疗选择长期面临“两难”困境。在 2025 年 ASH 年会 “Updated ASH Clinical Practice Guidelines on Acute Myeloid Leukemia (AML) in Older Adults” 专场中，来自罗切斯特大学、帕维亚大学和马里兰大学的三位专家，代表 ASH 指南专家组发布了针对老年 AML 患者的最新临床实践指南更新，重点阐述了去甲基化药物（HMA）联合方案、IDH 突变及 FLT3 突变患者的治疗优选路径，标志着老年 AML 治疗全面迈入“低毒、高效、精准”的联合治疗时代。
HMA 联合维奈克拉已确立为不适合强诱导化疗患者的首选方案，单药治疗地位显著下调
讲者：Kah Poh (Melissa) Loh, MD, MS (University of Rochester Medical Center)
议题：Treatment Options for Older Adults with AML: Recommendations on Low-Dose Cytarabine, Azacitidine, and Decitabine Regimens as Monotherapy or Combinations
长期以来，低剂量阿糖胞苷（LDAC）、阿扎胞苷（Azacitidine）或地西他滨（Decitabine）单药治疗是无法耐受强化疗老年患者的主要选择，但其缓解率较低且生存获益有限。Loh 教授在解读新版指南时明确指出，随着 VIALE-A 等关键研究数据的成熟，去甲基化药物（HMA）联合维奈克拉（Venetoclax） 的地位得到了决定性的提升。
指南更新强调，对于新诊断且不适合强化疗的老年 AML 患者，HMA（阿扎胞苷或地西他滨）联合维奈克拉应作为标准的一线推荐方案。相比于 HMA 单药，联合方案在总生存期（OS）和完全缓解率（CR）上均展现出具有统计学意义的显著优势。
Loh 教授特别指出，单药治疗（HMA 或 LDAC）并未完全退出历史舞台，但其应用场景已被大幅压缩，主要推荐用于那些存在维奈克拉禁忌症、严重骨髓抑制风险极高或无法通过后勤保障进行密切肿瘤溶解综合征（TLS）监测的特定患者群体。这一转变反映了临床实践从“姑息性维持”向“追求深度缓解”的根本性跨越。
针对 IDH1/IDH2 突变的老年患者，优先推荐含 IDH 抑制剂的联合方案或 HMA+维奈克拉
讲者：Luca Malcovati, MD (University of Pavia & IRCCS S. Matteo Hospital Foundation)
议题：Treatment Options for Older Adults with AML and IDH1/IDH2 Mutations: Recommendations on HMA Monotherapy, Combinations with Venetoclax, and Targeted Therapies
IDH1 和 IDH2 突变在老年 AML 患者中较为常见。Malcovati 教授指出，新版指南高度重视分子检测在治疗决策中的核心作用，强调所有老年 AML 患者初诊时必须完善相关突变检测。
针对 IDH1 突变患者，指南基于 AGILE 研究的积极结果，强烈推荐使用艾伏尼布（Ivosidenib）联合阿扎胞苷。该方案在无事件生存期（EFS）和总生存期（OS）方面均优于阿扎胞苷单药，且安全性良好，特别适合高龄虚弱患者。对于 IDH2 突变患者，虽然目前尚无类似的前瞻性 III 期随机对照数据直接对比 IDH2 抑制剂联合 HMA 与 HMA+维奈克拉的头对头研究，但指南认为 HMA 联合维奈克拉 或恩西地平（Enasidenib）单药/联合方案均为合理的临床选择。
Malcovati 教授分析认为，治疗选择应综合考虑患者的共病情况、药物相互作用（特别是 CYP3A4 抑制剂对维奈克拉代谢的影响）以及药物的可及性。对于部分不能耐受维奈克拉骨髓抑制副作用的患者，IDH 抑制剂联合方案提供了一个不依赖化疗且耐受性可能更佳的替代路径。
FLT3 突变老年患者的治疗极具挑战，联合靶向药物可能改善预后但需权衡耐受性
讲者：Maria Baer, MD (University of Maryland)
议题：Recommendations for Treatment for Older Adults with AML and FLT3 Mutations
FLT3 突变（包括 ITD 和 TKD）通常预示着疾病进展快、预后不良。在老年人群中，由于对强诱导化疗的耐受性差，如何安全有效地应用 FLT3 抑制剂是一个巨大的临床挑战。Baer 教授在报告中指出，新版指南试图在疗效与毒性之间寻找最佳平衡点。
对于适合接受低强度治疗的 FLT3 突变老年患者，指南建议在标准低强度骨架（如 HMA+维奈克拉）的基础上，审慎考虑联合 FLT3 抑制剂（如吉瑞替尼Gilteritinib等）。尽管“三联疗法”（HMA+Ven+FLT3i）在早期临床试验中展现出极高的缓解率，但随之而来的骨髓抑制加重也是不容忽视的风险。Baer 教授强调，目前的证据更倾向于将 FLT3 抑制剂作为 HMA+维奈克拉治疗失败后的挽救治疗，或者在严密监测下开展临床试验性质的一线三联探索。
此外，指南还更新了针对复发/难治性 FLT3 突变老年患者的推荐，吉瑞替尼单药 凭借 ADMIRAL 研究的生存获益数据，继续作为该类患者的重要标准治疗选项，优于传统的挽救性化疗。
总结
本次 ASH 指南的更新，清晰地勾勒出老年 AML 治疗的演进轨迹：从过去单纯依赖体能状态选择强/弱化疗，转变为“体能状态+分子特征”双重驱动的精准决策模式。HMA+维奈克拉已夯实基础地位，而 IDH 和 FLT3 抑制剂的加入则为特定亚群提供了更精细化的生存希望。这一系列推荐旨在帮助临床医生在复杂的真实世界环境中，为每一位老年患者制定出疗效与生活质量并重的最优治疗策略。
排版编辑：Ashelin
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