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【2025 ASH 鉴研之道】多发性骨髓瘤治疗精细化：免疫靶点排序、MRD 导向停药与高危全程管理

01月02日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着免疫治疗的快速发展，多发性骨髓瘤（MM）的治疗已从“缺药”时代进入了“选药”与“排兵布阵”的精细化管理时代。在 2025 年 ASH 年会 “Treatment Refinement in Multiple Myeloma” 专场中，来自哥伦比亚大学、芝加哥大学和汉堡-埃彭多夫大学医学中心的三位专家，分别就免疫治疗的序贯策略、MRD 阴性后的停药时机以及高危患者的生存改善之道展开了深入探讨，旨在为日益复杂的临床决策提供清晰的导航。

双靶点时代的免疫治疗序贯：需在追求疗效与保护T细胞功能间寻找平衡

讲者：Suzanne Lentzsch, MD, PhD (Columbia University)

议题：“Endless” Possibilities and How to Exploit Them? What Is the Optimal Treatment Sequence?

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随着 BCMA 和 GPRC5D 等靶点的 CAR-T 疗法及双特异性抗体（BsAbs）相继获批，MM 治疗面临着新的挑战：如何科学地安排这些强效药物的出场顺序，以实现疗效的最大化？Lentzsch 教授指出，治疗顺序的选择不应盲目，而应基于对耐药机制——特别是 抗原逃逸（Antigen loss）和 T细胞耗竭（T-cell exhaustion） 的深刻理解。

Lentzsch 教授通过分析临床数据提出，靶点轮换（Target rotation）是克服耐药的有效策略。对于接受过抗 BCMA 治疗后复发的患者，更换为抗 GPRC5D 靶点（如塔奎妥单抗）通常能获得较高的挽救治疗反应率，这有效应对了因 BCMA 抗原下调或丢失导致的治疗失败。

同时，她特别强调了 T细胞适应性（T-cell fitness）在序贯治疗中的关键作用。由于连续使用 T 细胞接合剂（如双抗）可能会加剧 T 细胞耗竭，因此在两种免疫治疗之间穿插非 T 细胞依赖的疗法（如抗体药物偶联物 ADC、塞利尼索或传统的化疗/IMiDs），可能有助于 T 细胞功能的恢复，从而为后续治疗重新“蓄力”。目前的证据倾向于在疾病较早阶段使用 T 细胞治疗（如 CAR-T），因为此时患者的 T 细胞功能更佳，更有利于发挥免疫疗法的潜力。

MRD 阴性后的停药探索：从“持续治疗”向“基于深度的治疗间隔”的跨越

讲者：Benjamin A. Derman, MD (University of Chicago)

议题：Can I Stop My Treatment, Doctor? Is MRD-Guided Therapy Ready for Prime Time?

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“医生，我能停药吗？”这是每位获得深度缓解的患者最常问的问题。Derman 教授针对这一临床痛点，深入探讨了 MRD（微小残留病）状态指导下的治疗降级与停药策略的可行性。

Derman 教授回顾了 MASTER 试验等关键研究成果，指出对于经过强化治疗后达到持续 MRD 阴性（Sustained MRD negativity）的患者，停止维持治疗并进行密切监测是一个值得探索的方向。持续的深层 MRD 阴性（如10^-6级别持续 12 个月以上）为停药提供了重要依据。对于这类患者，继续高强度治疗可能不会带来显著的额外生存获益，反而增加了副作用和经济负担。更为重要的是，数据显示因停药而复发的患者，其疾病往往对再次治疗依然敏感，这意味着“治疗间隔”并未透支后续的挽救机会。

然而，Derman 教授也对适用人群提出了明确的审慎建议。对于高危细胞遗传学异常的患者，即便达到了 MRD 阴性，停药后的复发风险仍客观存在且高于标危患者。因此，MRD 导向的停药目前更适用于标危或部分中危患者，而对于高危患者，停药决策需格外慎重。未来的方向在于确立标准化的 MRD 检测时机和技术，将“能否停药”转化为基于数据的精准决策。

高危骨髓瘤的全程管理：以持续的高强度压制与新药的早期介入改善预后

讲者：Katja Weisel, MD (University Medical Center Hamburg-Eppendorf)

议题：How to Approach the High-Risk Myeloma from Induction through Relapse?

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尽管新药层出不穷，高危多发性骨髓瘤（如携带 del(17p)、t(4;14)、t(14;16) 或 1q21 扩增）患者的预后改善仍面临挑战。Weisel 教授指出，鉴于高危患者极具侵袭性的生物学行为，治疗策略必须遵循 “持续压制” 的原则，强调强度与密度的双重升级。
针对高危患者的“全链条”管理，Weisel 教授建议：

诱导与巩固期：必须采用包含 CD38 单抗的四药联合方案（如 Isa-KRd 或 D-VRd）。她引用的IsKia 研究和CONCEPT 研究数据证实，这类方案在高危患者中能实现较高的 MRD 阴性率。对于适合移植的高危患者，在综合评估耐受性后，双次移植（Tandem ASCT）或许能带来比单次移植更深的缓解。
维持与复发应对：单药维持对高危患者往往力度不足，Weisel 教授推荐采用双药联合维持（如蛋白酶体抑制剂 + 免疫调节剂，或 CD38 单抗 + 免疫调节剂），且维持治疗应尽可能持续进行。一旦疾病复发，应果断启用不同作用机制的新药（如 CAR-T 或双抗），避免无效的低强度治疗延误战机。

总结

本次专场传递出明确的信号：多发性骨髓瘤的治疗正在从“通用型”向“精细化”演变。临床决策不仅关注药物选择，更开始深入考量序贯的逻辑（针对抗原逃逸与T细胞功能）、治疗的时长（基于 MRD 的停药探索）以及特定人群的强度管理（高危患者的持续压制）。这种精细化的排兵布阵，将是未来进一步改善患者预后的关键所在。

责任编辑：Ashelin
排版编辑：Ashelin