中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会肺癌学组, 地市和县域医院肺癌病理规范化诊断共识专家组. 地市和县域肺癌病理诊断专家共识（2025版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2025, 47(12): 1137-1151. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20250428-00188
肺癌是中国发病率及死亡率均位居首位的恶性肿瘤，规范的肺癌病理诊断对临床治疗方案的确定和患者预后评估至关重要。目前中国地市和县域紧密型医联体医疗机构病理科存在整体建设稍滞后、病理诊断水平参差不齐、先进诊疗技术不可及等问题。为落实全国肺癌整体分级诊疗政策、规范地市和县域肺癌病理诊断以满足肺癌诊治基本需求，配合推进健康中国战略和紧密型医联体建设，由中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会肺癌学组组织专家，结合国内外指南和国内相关现状，分别对肺癌细胞学、活检及手术切除3种样本类型，从标本规范化前处理、形态学病理评估、免疫组化、特殊染色和分子病理检测及规范化报告5个方面构建框架并展开，同时还包括了肺癌新辅助治疗术后病理评估及术中冰冻诊断等行业关注问题；采用德尔菲问卷调查法和共识会议法，以线上、线下结合形式，最终形成能覆盖肺癌病理诊断全方位、全流程的共识推荐及推荐级别。共识侧重地市和县域医疗机构应用的规范性及可行性，旨在推动相应层级医疗机构规范化肺癌病理诊断以期为临床诊疗和预后评估提供指导性建议。
【关键词】 肺肿瘤；病理诊断；地市和县域；共识
全球范围内，肺癌是导致恶性肿瘤患者死亡的首要原因。规范肺癌病理诊断对临床治疗方案的确定和患者预后的评估至关重要。然而，目前作为中国紧密型医联体构成的中坚力量，地市和县域医疗机构病理科整体建设稍滞后，病理诊断水平参差不齐，面临先进诊疗技术不可及等问题。因此，为规范相应层级医疗机构肺癌病理诊断，满足肺癌诊治的基本需求，同时为了配合推进健康中国战略和紧密型医联体建设，落实全国肺癌整体分级诊疗政策，由中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会肺癌学组发起成立专家组，结合国内外指南和国内相关现状，面向地市和县域医疗机构，针对肺癌病理诊断相关的规范化取材、病理诊断、规范化病理报告、免疫组化及分子病理检测等临床实践达成共识，制定了《地市和县域肺癌病理诊断专家共识（2025版）》。该共识强调其在地市和县域医疗机构应用的规范性及可行性，旨在推动我国地市和县域医疗机构规范化肺癌病理诊断，以期为临床治疗和预后评估提供指导性建议。
参考文献通过PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方数据知识服务平台等数据库途径获取（检索时间范围：建库至2025年3月31日），归纳总结；采用德尔菲问卷调查法和共识会议法结合，以线上、线下结合形式，经2轮会议讨论（线上、线下各1轮）、2轮意见反馈、1轮问卷调查投票，最终确定共识推荐内容及推荐级别（表1）。
（一）肺癌细胞学标本规范化处理
肺癌细胞学样本主要分为两大类：脱落细胞学和穿刺细胞学样本。脱落细胞学样本包括胸腔积液、痰、肺泡灌洗液和支气管刷检样本；穿刺细胞学样本包括影像学引导下的肺或纵隔淋巴结细针穿刺细胞学样本。不同样本类型的采集、处理和固定按照行业规范要求处理 （强烈推荐） ：（1）浆膜腔积液：送检量尽可能≥100 ml，如＜100 ml，则应全部送检，抽出后装入干净的容器，建议离体后30 min内（短途运输最长不超过2 h）送到病理科处理，如暂时不能送检，应将标本冷藏在冰箱保存，且≤24 h。标本通常不需要抗凝和预固定处理，但血性浆膜腔积液建议用3 U/ml肝素抗凝。如采用上述抗凝处理，建议申请单上注明；（2）痰脱落细胞学样本：需要患者深呼吸后用力咳痰，并收集在装有细胞保存液的痰盒中，连续送检3次；（3）肺泡灌洗液样本：纤维支气管镜下灌注一定的生理盐水，使支气管肺泡的细胞脱落于液体中，收集灌洗液后立即送检病理科；（4）支气管刷检样本：经纤维支气管镜，于可疑病变部位处直接刷取样本涂片，注意薄而均匀的涂片，然后立即固定于95%乙醇中，以免干片造成细胞退变。刷子丢入装有细胞保存液的样本瓶中，与涂片一起当天送到病理科；（5）细针穿刺细胞学样本：将针头内标本推到清洁的玻片上，平放针头轻轻地均匀地沿同一方向快速涂片，涂片立即固定于95%乙醇中。然后穿刺针在装有细胞保存液的样本瓶中涮洗，将涂片和样本瓶当天送检到病理科。
痰和肺泡灌洗液细胞学推荐使用液基细胞学技术以提高制片质量。肺及纵隔淋巴结穿刺细胞学需注意快速均匀涂片，并快速固定以保存细胞形态，同时在液基保存液中涮洗穿刺针头，进一步液基涂片避免漏诊 （推荐） 。胸水离心后细胞学检测做到同时制备普通涂片、液基制片，有条件单位推荐制作细胞蜡块 （弱推荐） ，以提高诊断阳性率和保障后续补充工作，包括分子诊断等。
（二）小活检标本规范化处理
推荐每位患者至少取≥2块/条活检组织，取出后立即固定，采用10%中性缓冲福尔马林固定液，固定时间6～24 h，最长不超过 72 h。活检样本须全部送检并取材，组织块包入滤纸/纱布中后放入包埋盒内 （强烈推荐） 。
对于晚期患者穿刺标本，建议每个组织条单独包埋，以最大程度满足后续鉴别诊断和分子检测等需求 （推荐） 。小活检切片时应注意不要过度粗修蜡块，并合理规划样本用途，避免蜡块不必要的修切所造成的组织浪费或损失 （强烈推荐） 。
（三）肺癌手术切除标本规范化处理
1. 标本前处理： 手术切除标本（包括肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除、左/右全肺切除）应遵循病理规范化诊断总则要求，尽量在半小时以内将标本剖开固定，选用足量的10%中性缓冲福尔马林固定液浸泡标本，固定时间12～48 h，不超过72 h （强烈推荐） 。
2. 标本记录及取材： 手术切除标本病理取材前应尽量参考患者CT和气管镜等临床检查，以防止遗漏重要病变或小病灶。观察并记录手术切除标本类型、肿瘤大小、边界、质地和脏层胸膜情况，同时须注意观察周围肺是否有阻塞性炎性改变或伴发其他肺结节，以及肿物与胸膜和手术切缘的关系。取材数量必须满足病理诊断需求，若肿物最大径≤3 cm，应全部取材；若肿物最大径＞3 cm，每增加1 cm至少增加1块取材。由于肿物最大径与TNM分期直接相关，准确测量肿瘤最大径具有重要临床意义。肿物大小可根据新鲜标本或固定后标本进行测量，测量要求精确到1 mm，需注意分期的阈值1 cm、2 cm、3 cm、4 cm、5 cm和7 cm。若肿物紧贴脏层胸膜，需在可疑脏层胸膜侵犯处取材。中央型肿物需要描述距支气管切缘距离及与支气管的关系。肺楔形切除标本还需描述肿物距肺切缘的距离，并取距离最近处肺切缘。当肿物邻近切缘时，应注意采用垂直切缘取材而非平行切缘侧取材。外科送检淋巴结应全部按分组取材，对于叶切标本如有第12组淋巴结（肺内支气管旁淋巴结）时应当予以取材。
（四）新辅助治疗后肺癌手术切除标本规范化处理 （推荐）
在新辅助治疗后，肿瘤疗效的病理评估主要围绕是否达到显著病理缓解（major pathologic response， MPR）和病理完全缓解（pathologic complete response， pCR），其对于预测非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer， NSCLC）的长期生存并制定后续治疗策略具有重要指导意义。病理评估的流程可分为识别瘤床、标本切开与固定、标本取材、显微镜下评估、病理报告。“瘤床”是指治疗前肿瘤存在的位置。对于大多数治疗后的标本，识别瘤床并不困难，常规可通过辨认胸膜皱缩区和触摸标本确认瘤床位置。但是当原始肿瘤治疗反应为MPR或pCR时，确认瘤床可能会遇到困难。特别是中央型鳞状细胞癌治疗后，可仅表现为支气管内局限性瘢痕。另外，周围肺组织在治疗后出现的反应性改变所致的实变区域，也容易误认为瘤床。可参考治疗前后影像学信息，或与手术医师共同确认瘤床位置。
沿肿瘤床最大径并兼顾肿瘤与支气管和胸膜的关系剖开标本，充分暴露肿瘤，测量肿瘤的三维尺寸以及与切缘、胸膜的距离。建议将带有瘤床的所有层面标记顺序，依次排列并拍照保存，在图片上画图做好组织块标记以显示瘤床位于肺内的位置、与邻近结构（如：支气管、胸膜等）毗邻关系。对于最大径≤3 cm的瘤床，应全部取材。对于最大径＞3 cm的瘤床，如未全部取材，则保证至少取材20个蜡块，且需包含瘤床的最大面。瘤床周边取材需带有正常肺组织便于显微镜下进一步明确瘤床边界。值得注意的是，对于评价为pCR的患者，无论瘤床大小，均需要对瘤床全部取材。同样，送检的淋巴结亦应全部取材。
（一）细胞学标本病理学评估
细胞学诊断尽量进行是否肿瘤及良恶性鉴别，对于形态明确的腺癌和鳞状细胞癌，可以直接诊断NSCLC，符合腺癌/鳞状细胞癌；对于分化较差的癌尽可能区分NSCLC和小细胞癌；有条件时可行免疫细胞化学检测辅助诊断及亚型鉴别 （强烈推荐） 。
诊断能力有限时，推荐首先保证制片质量控制 （强烈推荐） ，如果制片质量差，细胞退变明显，将增加后续院际间会诊明确诊断难度；远程数字化病理系统对接区域病理中心，可一定程度上解决疑难诊断能力不足的问题。
（二）肺癌活检标本病理学评估
肺癌活检标本病理诊断总体原则 （强烈推荐） ：肺活检标本病理诊断的首要任务在于明确是肿瘤还是非肿瘤性病变。如是肿瘤，应结合病史尽量区分原发或转移性肿瘤。若HE形态为明确的腺癌或鳞状细胞癌，则无需行免疫组化来进行组织亚型鉴别诊断，若HE形态无法明确时，可借助免疫组化染色尽可能区分出组织学类型，但应注意选择精简免疫组化指标，尤其是晚期患者须避免过度使用标志物鉴别诊断，应预留足够的组织用于治疗相关的分子检测。若送检样本条件受限时（如标本小、因钳夹/挤压组织受损、病变不典型等），往往难以明确诊断，可给出客观描述性病理诊断包括有无坏死、可疑病变细胞形态、有无异型性、有无异常的组织结构，能否提示为恶性等信息。肺癌活检标本具体病理诊断要点如下（主线诊断流程图见图1）。
HE形态明确的腺癌形态（呈现贴壁、腺泡、乳头、微乳头等形态）或具有鳞状细胞癌形态（如角化、细胞间桥、角化珠等），应直接诊断为腺癌或鳞状细胞癌，无需加染免疫组化等指标 （强烈推荐） 。
HE形态缺乏明确腺癌或鳞状细胞癌分化特征，可加做腺癌及鳞状细胞癌特异性免疫组化进一步明确，以TTF-1、p40为优先标志物，黏液特殊染色对鉴别诊断也有帮助。若表达TTF-1和/或黏液染色阳性，p40阴性，推荐诊断为NSCLC，倾向腺癌 （强烈推荐） ；反之，TTF-1阴性，p40阳性，推荐诊断为NSCLC，倾向鳞状细胞癌 （强烈推荐） 。
NSCLC 非特殊型属于排除性诊断，应尽可能少使用，适用于形态学、免疫表型、黏液染色等手段均无法明确归类为腺癌、鳞状细胞癌及神经内分泌肿瘤等。推荐诊断为NSCLC 非特殊型 （强烈推荐） 。
“腺鳞癌”这一术语不可在活检标本中诊断。活检标本中有时可见腺癌和鳞状细胞癌两种成分并存，或肿瘤分化较差，免疫表型提示不同癌细胞区域分别具有腺癌和鳞状细胞癌分化，推荐诊断为NSCLC 伴有腺癌和鳞状分化，不除外腺鳞癌可能 （强烈推荐） 。
“多形性癌”不可在活检标本中诊断。活检标本镜下见梭形和/或巨细胞形态，推荐诊断为NSCLC伴有梭形和/或巨细胞特征，可能为多形性癌 （强烈推荐） 。
肺母细胞瘤和癌肉瘤在活检标本中较难诊断，但如出现较典型形态学（如腺癌及间叶成分并存）及免疫表型特征，也可在报告中提示该诊断 （推荐） 。
活检腺癌呈非浸润性非黏液型贴壁生长方式时，不要直接诊断为原位腺癌，应描述为单纯贴壁成分，鉴别诊断包括原位腺癌、微小浸润腺癌、伴贴壁成分的浸润性腺癌。但上述诊断均无法在活检中直接诊断，需在手术切除标本中方可明确。此时病理报告推荐诊断为“腺癌，主要呈贴壁生长方式，至少为原位腺癌”并备注需待手术完整切除病灶后最终明确诊断 （强烈推荐） 。
贴壁成分为高柱状的黏液型细胞，但缺少乳头簇或结构紊乱成分，则可提示为贴壁生长型的黏液型腺癌，至少为黏液型原位腺癌，浸润性成分不能除外；如果存在明确浸润结构，则可考虑为浸润性黏液腺癌 （推荐） 。
类癌非特殊型这一术语，一般用于典型类癌和不典型类癌难以界定的情况。在活检标本中，由于取材的局限性等因素限制，难以准确区分两者，因此可使用类癌非特殊型这一诊断 （推荐） 。病理报告中需注明有无坏死、核分裂像、Ki-67指数等重要病理参数，以期给予临床危险分层和治疗方案的指导 （弱推荐） 。
小细胞癌因其特征性的形态和免疫表型，可在活检或细胞学标本直接诊断 （强烈推荐） 。
大细胞神经内分泌癌在活检标本中诊断难度较大，首先肿瘤形态学具有NSCLC特征，即胞质丰富，同时具有神经内分泌分化的结构特征，包括器官样结构、菊形团、巢周栅栏状排列等，且免疫组化提示有神经内分泌分化表型，推荐诊断为NSCLC 倾向大细胞神经内分泌癌 （强烈推荐） 。
当活检标本缺乏神经内分泌形态特征时，不推荐常规应用神经内分泌标记，即使神经内分泌标记有阳性表达，亦不建议使用NSCLC伴神经内分泌分化的诊断术语，避免对临床医师的诊治造成误导 （推荐） 。
由于活检组织挤压伤或广泛坏死，HE形态下无法评估肿瘤细胞学特征，难以鉴别大细胞神经内分泌癌或小细胞癌，推荐诊断“高级别神经内分泌癌，非特殊型”，但是需要强调的是，应该尽量少用该诊断术语 （推荐） 。
活检标本不宜诊断“大细胞癌”，应归入NSCLC非特殊型 （强烈推荐） 。
支气管镜活检标本仅见鳞状上皮异型增生或鳞状细胞原位癌结构时，需结合影像所见，并注明取材表浅，不除外浸润可能 （推荐） 。
（三）肺癌手术标本病理学评估
肺癌手术切除标本病理诊断总体原则 （强烈推荐） 是应满足临床分期及诊治需要，包括肿瘤大小、脉管癌栓、神经侵犯、胸膜侵犯、手术切缘情况、气腔内播散（spread through air spaces， STAS）及淋巴结转移等 （强烈推荐） 。根据美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer， AJCC）/国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer， IASLC）第8版或第9版分期系统进行术后病理分期（pTNM）。
手术标本诊断术语依据第5版《WHO肺部肿瘤组织学分类》 （强烈推荐） ，肺癌病理组织学分型包括腺癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、大细胞癌和肉瘤样癌、神经内分泌肿瘤（小细胞癌、大细胞神经内分泌癌、类癌）、涎腺型癌及其他一些少见类型恶性肿瘤等。具体组织学亚型及常见评估指标诊断原则如下。
1. 腺癌及其前驱病变： 前驱病变包括非典型腺瘤样增生和原位腺癌（图2A），主要形态鉴别点在于细胞异型性和细胞增生的密集程度。前者轻度异型性，细胞稀疏排列不连续，病变范围小，常≤5 mm，但5 mm大小不是诊断的必须条件；后者分为非黏液型（多见）和黏液型（少见），细胞轻度至中度异型性，连续单层排列，偶尔可见细胞重叠或轻微复层，缺乏核分裂像，肿瘤最大径≤30 mm。非典型腺瘤样增生和原位腺癌的诊断是基于肿瘤完全取材后进行充分病理评估的结果，活检标本及细胞学标本不能直接诊断，术中冰冻诊断也会存在诊断局限性 （强烈推荐） 。
腺癌包括微小浸润性腺癌（浸润灶≤5 mm，分为非黏液型和少见的黏液型）、浸润性非黏液腺癌、浸润性黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌 （强烈推荐） 。非黏液型微小浸润腺癌（图2B）应与肺泡扩张不良造成的肺泡塌陷进行鉴别，主要鉴别点为类似腺泡状的塌陷肺泡上皮与扩张良好的单层排列的肺泡上皮形态相似，肺泡间隔增宽不是由增生的癌性肌纤维母细胞成分造成，上皮结构缺乏典型的腺泡型、乳头型或其他高级别浸润亚型。黏液型微小浸润腺癌少见，以贴壁排列的异型性较小的高柱状黏液上皮为主并出现结构紊乱或明确肌纤维母细胞间质中的浸润成分，且范围≤5 mm。
浸润性非黏液腺癌常见亚型包括贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型和实体型，常为多个亚型混合存在。病理诊断以5%为增量单位记录不同亚型所占比例，从高至低依次列出 （弱推荐） 。肺浸润性非黏液性腺癌的IASLC新分级系统根据主要亚型及有无20%及以上的高级别成分（包括实性、微乳头、筛状和/或复杂腺体成分）将腺癌分为三级，即高（G1）、中（G2）、低（G3）分化腺癌。该三级分类对于肺浸润性非黏液腺癌患者的预后预测价值优于主要组织学亚型的分级系统。由于各亚型占比重复性较差，推荐组织学分级作为诊断的重要内容 （强烈推荐） 。
肺浸润性黏液腺癌（图2C）主要背景特点是贴壁排列的杯状或柱状黏液上皮，核小位于基底部，轻度核异型性或缺乏核异型性，浸润成分可以是腺泡状、乳头状、微乳头状、实性和筛状结构等。
2. 鳞状细胞癌及其前驱病变： 前驱病变包括鳞状上皮异型增生（轻、中、重度）和原位鳞状细胞癌。鳞状细胞癌包括角化型鳞状细胞癌、非角化型鳞状细胞癌、基底细胞鳞状细胞癌和淋巴上皮癌四个亚型。淋巴上皮癌是一类伴有不等量的淋巴浆细胞浸润的鳞状细胞癌，常与EBV感染有关。肺鳞状细胞癌需要与肺原发性涎腺肿瘤、SMARCA4缺失的未分化肿瘤、NUT癌及转移性尿路上皮癌、胸腺癌等肿瘤鉴别。
3. 腺鳞癌： 含有腺癌和鳞状细胞癌两种成分，每种成分占全部肿瘤比例≥10%，因此该亚型须在手术切除标本中方可诊断 （强烈推荐） 。
4. 大细胞癌： 未分化NSCLC，诊断时形态学必须先排除鳞状细胞癌、腺癌、大细胞神经内分泌癌及其他NSCLC亚型组织学特征，免疫组化及黏液染色亦不支持鳞、腺分化。大细胞癌需要手术切除标本充分取材后才能诊断，活检标本、冰冻切片（取材有限）、细胞学标本和转移灶标本均不宜诊断大细胞癌 （强烈推荐） 。
5. 肉瘤样癌： 分为多形性癌、肺母细胞瘤及癌肉瘤三个亚型，而多形性癌又包括既往的巨细胞癌和梭形细胞癌亚型。其中肉瘤样成分需占肿瘤的10%及以上方可诊断多形性癌。
6. 神经内分泌肿瘤： 包括典型类癌、不典型类癌、小细胞癌和大细胞神经内分泌癌。低级别的典型类癌和中等级别的非典型类癌相当于神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor， NET） 1级（G1）和2级（G2），小细胞癌和大细胞神经内分泌癌又称之为高级别神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）。值得注意的是，伴高增殖活性/核分裂增多的非典型类癌组织学形态类似于非典型类癌，但核分裂像（＞10/2 mm 2 ）和/或Ki-67指数＞30%，相当于神经内分泌肿瘤3级（NET，G3），该类肿瘤分子遗传学更接近于类癌（MEN1突变），而不同于大细胞神经内分泌癌/小细胞癌（TP53、RB1共突变为主）。该类肿瘤原发在肺极为罕见，暂不推荐诊断。
核分裂及坏死指标是神经内分泌肿瘤分类的主要指标 （强烈推荐） ，具体为典型类癌：核分裂像＜2个/2 mm 2 ，无坏死；不典型类癌：核分裂像（2～10个）/2 mm 2 ，和/或小灶或点状坏死；高级别神经内分泌癌：核分裂像＞10个/2 mm 2 ，和/或大片坏死。目前与消化系统的神经内分泌肿瘤分类标准不同，Ki-67不是诊断肺神经内分泌肿瘤亚型的必需指标，但对其分级极为重要，特别是活检样本中鉴别NETs和NEC至关重要 （强烈推荐） 。
7. 肺涎腺肿瘤： 包括多形性腺瘤、黏液表皮样癌、腺样囊性癌、上皮⁃肌上皮癌及涎腺型玻璃样变透明细胞癌等。玻璃样变透明细胞癌是一种极为少见的涎腺型低度恶性肿瘤，起源于气管、支气管黏膜下小涎腺，临床常常引起阻塞性症状，肿瘤呈惰性生长，几乎不复发。肺的涎腺型肿瘤与头颈部发生的涎腺肿瘤的组织病理学形态及分子遗传学相似。
8. 胸部SMARCA4 缺失性未分化肿瘤： 具有高度恶性生物学行为，患者通常为年轻至中年男性吸烟者。组织学上该类肿瘤的由弥漫、失黏附性、大而圆的上皮样细胞组成，肿瘤细胞胞质丰富，空泡状核，核仁明显。肿瘤中可局灶性出现横纹肌样细胞，较易出现核分裂像及坏死。罕见表现包括梭形、黏液变、硬化、肺泡样、透明细胞变。免疫组化典型病例表现为SMARCA4（BRG1）表达完全缺失，约有25%的病例表现为SMARCA4染色弥漫性减弱，同时常伴随SMARCA2（BRM）染色缺失并表达SMARCB1（INI1）蛋白。许多病例可伴有CD34、SOX2、SALL4、Syn阳性，p53常过表达，肿瘤细胞CK表达局灶或弱阳性，通常不会弥漫性表达Claudin4、p63、TTF-1、p40、WT-1。值得注意的是约有5%的NSCLC病例可出现SMARCA4缺失，可通过其典型的腺、鳞状细胞癌形态结构及免疫组化表达（如广谱CK弥漫强阳）情况加以鉴别，切记勿将SMARCA4缺失的肺癌误诊为SMARCA4缺失的未分化肿瘤 （推荐） 。另外胸外其他脏器亦可发生SMARCA4缺失的肿瘤，需注意与其他部位的转移肿瘤相鉴别。
9. STAS ： 9版AJCC 癌症分期系统STAS（图2D）定义为肺癌肿瘤细胞出现在主瘤灶以外周围肺实质的第一层及/或以外肺泡腔内，诊断需≥2个独立细胞簇并排除人为假象，可表现为微乳头、实性巢状或单个游离细胞3种形式 （推荐） 。由于存在假阴性及假阳性分类风险，目前冰冻诊断尚不推荐常规报告STAS；腺癌是STAS最常见病理类型，其他肺癌病理类型如鳞状细胞癌、腺鳞癌、大细胞癌及神经内分泌癌等也可存在STAS。STAS作为第9版AJCC TNM分期补充组织学描述，目前尚未直接用于T分期调整内容。
10. 胸膜侵犯 （强烈推荐） ： 胸膜是否受侵以及侵犯程度与T分期密切相关。肿瘤破坏胸膜弹力纤维层，或肿瘤侵达脏层胸膜表面定义为脏层胸膜受侵（图2E、F），与T2分期相关，更严重甚或累及壁层胸膜，则代表T3。可疑胸膜受累时，必须行弹力纤维组织化学染色辅助判断。
11. 肺内多结节癌灶： 肺内多癌灶及其关系的判断对肿瘤临床分期至关重要。不同组织类型的癌灶诊断多原发，同一组织类型尤其是多发肺腺癌鉴别多原发和肺内转移则需要结合影像、形态、分子病理，并与临床多学科商议判断 （弱推荐） 。基层病理科应重点做到大体检查或取材勿遗漏多灶癌结节病变，给上级医院或有经验的病理中心提供规范全面的病理原始资料，以进一步会诊或明确诊断 （强烈推荐） 。
12. 淋巴结被膜外侵犯（extracapsular extension ， ECE ）的评估： 2005年IASLC修订版R分类，将肿瘤ECE从R0升级为R1，但当时因数据不足未获广泛采纳。新近研究结果提示ECE患者预后与R1患者相似，ECE与局部复发的高风险相关，但与远处复发无关，ECE是术后临床制定局部控制策略的重要参考指标，尤其对N2患者影响显著，因此第9版TNM分期强调在病理报告中需明确标注是否存在ECE。但由于肺癌根治切除术清扫的淋巴结往往破碎、不完整，对被膜外侵犯难以准确评估，因此基层医院对ECE的病理评估暂不推荐。
（四）肺癌冰冻病理诊断
由于冰冻切片的技术局限性以及受到早期肺腺癌本身存在的组织异质性等因素影响，存在冰冻病理诊断与常规病理诊断的不一致性，规范准确的冰冻病理诊断能够更好的指导手术方式。值得注意的是，参考患者的CT影像学资料，对准确取材及冰冻病理诊断均有重要指导意义，对于纯磨玻璃结节病理应谨慎诊断为浸润性腺癌。
1. 原位腺癌和微小浸润腺癌的冰冻病理诊断： 正如前面相关章节所述，这两种亚型的肺癌不能在冰冻层面确诊，需待肿瘤全部取材后方可诊断，因此，对冰冻切片评估只能给出大致诊断意见。
术前CT影像学检查提示≤3 cm的磨玻璃结节，如冰冻切片上显示肿瘤细胞呈贴壁样生长，瘤细胞异型性较小，缺乏肌纤维母细胞性肿瘤间质侵犯或其他浸润癌形态，推荐结合CT影像结果纯/混杂密度磨玻璃结节诊断为“目前符合/至少为原位腺癌，需待石蜡充分取材观察最终诊断/进一步明确有无浸润”。若肿瘤可疑小灶浸润时，推荐诊断为“可疑微小浸润腺癌，需待石蜡充分取材观察最终诊断”。若可明确局部浸润（切片中浸润灶＜5 mm），推荐诊断“至少微小浸润腺癌，需待石蜡充分取材观察判断浸润范围以最终明确腺癌亚型” （强烈推荐） 。
2. 浸润性腺癌的冰冻病理诊断： 对于影像学部分实性或实性肺结节，冰冻切片中见原位腺癌背景下的浸润成分明确＞5 mm，或病灶虽小但表现为以细胞异型性明显或结构明确的浸润成分为主的腺癌，可直接诊断浸润性腺癌 （强烈推荐） 。
3. 肺癌与转移性癌冰冻诊断： 对于同时性肺内多结节病灶，如分别可见异型性小的贴壁样生长成分，考虑为多原发腺癌，否则需要石蜡包埋后常规HE切片充分观察评估并结合必要的分子指标等因素判断多结节之间的关系 （弱推荐） 。如既往有其他肿瘤史，当肺内病灶出现与原肿瘤类型相似的形态时，应首先考虑转移癌可能性大，但需石蜡切片和必要的免疫组化等辅助诊断 （强烈推荐） 。
（五）新辅助治疗后肺癌手术切除标本显微镜下病理评估 （ 推荐）
新辅助治疗后肺癌手术切除标本，推荐采用国际肺癌联盟的多学科病理评估建议。pCR是指送检的肺癌所有标本中均未见活的肿瘤细胞残存，包括原发灶和区域淋巴结。MPR是指原发灶瘤床内的残存活肿瘤细胞的百分比≤10%，无论淋巴结内残存肿瘤细胞的数量。瘤床由残存活肿瘤细胞（residual visible tumor， RVT）、坏死和间质三种成分组成，三者之和为百分之百。瘤床黏液湖中漂浮多少不等的肿瘤细胞，建议将残存活肿瘤细胞与黏液湖一起视为残存活肿瘤细胞。如只有黏液湖存在而无肿瘤细胞成分，将其视为间质。采用半定量评估法，计算每张带瘤床的切片中上述3种成分所占百分比。每一种成分以10%增量法记录，任何小于10%的成分记录具体百分比数值。然后取所有切片的RVT%平均值即为最终残存肿瘤占比。当最终显微镜下评估结果为pCR，如瘤床尚未全部取材，则应将剩余瘤床全部取材后，重新进行评估。最终报告内容应体现RVT%的具体数值，是否达到MPR或pCR。对于淋巴结的病理评估尚未形成统一的标准，建议按照AJCC标准对于淋巴结进行分期。除了上述信息，还应包含病理分期（ypTNM）和预后相关的其他信息，如脉管瘤栓、胸膜侵犯、肿瘤气腔内播散等。
（一）肺癌诊断及鉴别诊断免疫组化检测
1. 目前临床最常用3 种不同克隆号的TTF -1 抗体： 包括8G7G3/1、SPT24、SP141，其中8G7G3/1特异性最好。不同克隆号对原发肺腺癌诊断的最佳临界值不同，目前研究显示，活检样本中8G7G3/1 克隆号试剂任何强度的阳性对肺腺癌都具有诊断意义，即临界值为1%，而SPT24克隆号抗体的阳性临界值为50%。值得注意的是，TTF-1抗体的SPT24克隆号在少数低分化鳞状细胞癌可呈不同程度阳性表达，但8G7G3/1克隆号通常无表达，而p40弥漫强阳性（＞50%阳性细胞判读为阳性，图2G～I）有助于鳞状细胞癌诊断 （强烈推荐） 。
2. p40 和p63 ： 鳞状细胞癌免疫组化标志物，p40的特异性高于p63。p63不能作为鳞状细胞癌特异标志物。CK7非腺癌诊断的特异性标志物，不能区分腺癌和鳞状细胞癌，亦不能区分腺癌和间皮瘤 （强烈推荐） 。
3. TTF -1 和p40 ： 分别是区分腺癌和鳞状细胞癌的最敏感、最特异的一线免疫组化标志物 （强烈推荐） 。NapsinA和CK5/6有助于提高腺癌和鳞状细胞癌的诊断，可视为二线免疫组化标志物 （推荐） ，但CK5/6敏感度高但特异度有限，因此单独CK5/6阳性不能作为诊断鳞状细胞癌依据。对于TTF-1和p40共表达的分化差的NSCLC，诊断前提是使用特异性高的8G7G3/1克隆TTF-1抗体，p40染色显示50%～100%细胞强阳性，并表达于共同细胞群体。近期研究这类肺癌可能属于一类来源于基底层细胞分化较幼稚的特殊类型NSCLC，临床实践中非常罕见。原发肺的浸润性黏液腺癌可表达CK7及部分肠型标志物，少部分可表达TTF-1和NapsinA。一组免疫组化标志物（CK7， CK20， TTF-1， Napsin A， CDX2、SATB2及器官特异性标志物）有助于鉴别原发肺腺癌及转移性肿瘤，但诊断仍具有挑战性，临床肿瘤史对诊断有帮助 （强烈推荐） 。低级别胎儿型腺癌中桑葚小体核表达β-catenin，高级别胎儿型腺癌可表达SALL4、AFP、GPC-3及CDX2等 （ 弱推荐） 。
4. 神经内分泌肿瘤相关： 具有神经内分泌形态学特征的上皮性肿瘤，需进行神经内分泌相关免疫组化标志物（CgA、Syn、CD56和/或INSM1）检测证实，而对于形态学不提示神经内分泌分化的肿瘤，则不宜进行神经内分泌相关免疫组化标志物检测 （强烈推荐） 。CgA特异性高，敏感性低，Syn与INSM1属于敏感性高，特异性稍差的标志物，可表达于非神经内分泌肿瘤。CD56是最敏感的神经内分泌标志物，但特异性差，大约25%肺小细胞癌的CgA和Syn均阴性，此时CD56仍可阳性。10%的肺小细胞癌可能出现常用的3种神经内分泌标志物（Syn、CgA、CD56）均阴性，当排除了其他小圆细胞肿瘤，可使用POU2F3、INSM1等标记辅助诊断，或小细胞癌形态典型且具有CK特征性核旁点状阳性表达模式、TTF-1弥漫阳性以及高Ki-67指数仍可以做出该诊断。
Ki-67在典型类癌中通常＜5%，不典型类癌中常＜30%，而高级别神经内分泌癌＞30%。在活检标本中，Ki-67、Rb1和p53有助于区分类癌与高级别神经内分泌癌，高级别神经内分泌癌常会同时出现Rb1核表达缺失与p53表达缺失或弥漫强阳性。而当无法区分小细胞癌与大细胞神经内分泌癌时，可使用“神经内分泌癌，非特指型”的诊断术语，但应尽可能少使用。
5. 肺部涎腺肿瘤： 其免疫组化表型与发生于其他部位的涎腺肿瘤相同，通过免疫组化可起到鉴别诊断的作用。玻璃样变透明细胞癌、黏液表皮样癌、腺样囊性癌等涎腺肿瘤常表达的p63、p40、CK5/6，与肺鳞状细胞癌存在交叉，应注意避免误诊。此外，分子检测已成为诊断肺涎腺型肿瘤诊断的重要手段，对于形态学诊断存在困难的病例应注意节约样本，留存足够的组织进行分子（如EWSR1、MAML2或MYB融合基因等）检测以辅助鉴别诊断 （推荐） 。
6. 其他原发肺肿瘤的鉴别： 基底细胞标志物（p40、p63及CK5/6）有助于具有双层结构的细支气管腺瘤的鉴别。肺NUT癌表达NUT蛋白，＞50%肿瘤细胞表达NUT蛋白具有诊断价值。NUT癌亦可表达角蛋白及基底细胞标志物（p40、p63及CK5/6），p63敏感性高于p40。胸部SMARCA4缺失性未分化肿瘤的免疫组化指标应用详见前述。
7. 转移性癌的鉴别诊断： 组织形态和免疫组化标志物难以区分肺原发与肺转移性鳞状细胞癌，需密切结合临床病史及其他检查结果 （强烈推荐） 。CK7、CK20、p63、Uroplakin和GATA3可用于鉴别原发肺鳞状细胞癌与转移性尿路上皮癌。CK7/CK20、 TTF-1/NapsinA及CDX2、SATB2有助于鉴别原发肺肠型腺癌与转移性胃肠道腺癌，肺肠型腺癌CDX2可阳性，但一般不表达SATB2，表型特点通常为CK7+/CK20-/SATB2-，转移性胃肠道腺癌通常CK7-/CK20+/SATB2+。ER/PR、GATA-3、mammaglobin可用于鉴别转移性乳腺癌，而转移性三阴性乳腺癌推荐使用GATA-3、SOX-10及TRPS1。肾细胞癌结合CD10、PAX8，卵巢癌和子宫内膜癌结合PAX8、ER/PR、WT-1以及前列腺癌结合PSA、PSMA、NKX3.1有助于鉴别诊断 （ 推荐） 。
8. 特殊染色： 常用的指标为黏液相关染色和弹力纤维染色，前者包括黏液卡红和奥辛兰-过碘酸雪夫（AB/PAS）法染色。弹力纤维受累是肿瘤侵犯脏层胸膜的关键证据，判断标准为癌巢外无完整弹力纤维层。
（二）治疗相关标志物检测
1. ALK 免疫组化检测： ALK基因融合阳性肺癌患者可从ALK抑制剂治疗中获益。目前免疫组化法获得国家药品监督管理局（National Medical Products Administration， NMPA）批准的伴随诊断注册证的产品有ALK（D5F3克隆号）-Ventana （强烈推荐） 和NMPA批准的三类注册证的产品ALK（1A4克隆号） （推荐） ，是易于基层病理科推广和开展的NSCLC ALK基因融合检测的优选方法。其他ALK免疫组化检测不推荐使用。检测适用人群详见分子病理部分。
ALK（D5F3）-Ventana检测结果评估为二元判读法，阳性判读标准为肿瘤细胞存在强颗粒状胞质染色（任何百分比的阳性肿瘤细胞）。1A4克隆号抗体染色判读与之相同。需要指出的是上述判读标准仅适用于肺腺癌，对于判读结果不确定的肺腺癌及根据上述判读标准评估阳性的非腺癌病理类型，应备注说明或建议使用其他伴随诊断检测方法［包括荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization， FISH）、RT-PCR及二代测序（next-generation sequencing， NGS）］进一步验证 （强烈推荐） 。
2. 程序性死亡受体配体1 （programmed cell death -ligand 1 ， PD -L1 ）免疫组化检测： PD-L1的表达水平与肿瘤细胞的免疫逃逸能力相关，是预测免疫检查点抑制剂疗效的重要生物标志物。在肺癌中，已有多项研究表明PD-L1检测结果可帮助评估患者对免疫治疗的潜在反应。检测需按规范化要求，设置阴性、阳性对照并使用国内获批上市的克隆号抗体及相应检测平台 （强烈推荐） 。
PD-L1免疫组织化学检测适用人群：晚期不可手术肺癌驱动基因阴性的NSCLC患者需要检测 （ 强烈推荐） 。早中期NSCLC术后辅助免疫治疗的患者需检测 （强烈推荐） ，对于新辅助免疫联合化疗的NSCLC患者可考虑行术前PD-L1免疫组化检测 （弱推荐） 。
PD-L1的检测试剂及判读方法：目前国内已有7款获批上市的PD-L1抗体，不同临床应用对应不同的阈值，具体信息详见表2；判读方法建议参考《非小细胞肺癌PD-L1免疫组织化学检测规范中国专家共识》第5部分。
3. 其他指标免疫组化检测： 包括c-Met、BRAF-V600E、HER-2、ROS1等靶向治疗相关的免疫组织化学检测指标，目前大多处于筛查或探索阶段，基层病理医师可予以了解或密切关注，有条件或临床需求的中心可适当开展c-Met、HER-2指标检测 （弱推荐） ，而基因筛查指标BRAF-V600E、ROS1目前则暂不做推荐。
近年来，随着肺癌靶向治疗领域的快速进展，精准的分子病理检测已成为实施靶向治疗的基础和前提。选择精准、快速、有效的分子分型检测方法，筛选出适合靶向治疗的目标患者人群，对于指导临床实践具有重要意义。地市和县域医疗机构应根据各中心具体情况尽可能开展分子检测 （推荐） ，尤其是FISH技术或/和PCR平台。若无条件开展，应做好检测前标本质控 （强烈推荐） ，以满足上级医院或区域中心机构等有条件单位检测需求。
1. 分子病理的检测方法和样本类型： 随着新一代分子生物学技术的进步，生物标志物检测和分子分型手段日益多样化。各类检测技术具有独特的优势和适用范围，具体特点可参考《非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南（2024版）》。
NSCLC的分子病理检测应优先采用经手术切除或活检获取的福尔马林固定石蜡包埋肿瘤组织标本。检测前需通过病理评估确认肿瘤细胞占比（通常要求≥20%）。对于细胞学标本离心沉渣或细胞蜡块，需在评估肿瘤细胞含量（≥200个细胞）符合要求后方可进行检测 （强烈推荐） 。对于极少数无法获取组织或细胞学标本的晚期肺癌患者，可考虑采用液体活检，检测外周血、脑脊液或胸腔积液等体液标本中的游离肿瘤DNA （弱推荐） ，但由于液体活检分子检测的灵敏度较组织标本低，对于液体样本检测的阴性结果，建议谨慎解读，必要时组织样本复检。
2. NSCLC 分子病理的检测内容： 研究表明，NSCLC精准治疗可以显著提高患者疗效，且随着分子检测技术的不断发展，越来越多的基因及位点被发现。在《非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南（2024版）》推荐基础上，结合近期国内新增上市相关药物，可将其分为必检基因 （强烈推荐） 和扩展基因 （弱推荐） ，各基因的变异形式特征及推荐检测方法见表3。NSCLC免疫治疗相关分子病理标志物除PD-L1表达外，还包括肿瘤突变负荷（tumor mutation burden， TMB）。此外，根据临床诊治NSCLC患者的具体需求，可进行微小残留病灶（minimal residual disease， MRD）的动态监测，以评估治疗效果和预测疾病复发风险。但由于地市和县域医疗机构条件所限，TMB和MRD指标暂不推荐。对于有条件的医疗或检测机构，基因检测优先推荐多基因联检，选用RT-PCR平台 （强烈推荐） 或NGS平台 （推荐） ，应尽可能避免单基因续贯检测，尤其对于晚期初诊初治患者 （强烈推荐） 。
3. NSCLC 分子病理的适用人群： 肺癌的诊治是一个持续监测与动态调整的过程，精准诊疗理念不仅局限于初始治疗方案的选择，还需要后续定期的基因检测，这样有助于监控患者治疗期间的病情变化，准确评估治疗效果，从而及时调整治疗策略，以确保患者能够获得最佳的临床获益。不同临床分期患者推荐检测内容及方法见表4。
4. 分子病理的质控体系 （强烈推荐） ： 临床实践中，构建完善的质控体系是确保检测结果准确性和可靠性的关键，对于地市和县域医疗机构，更应该关注样本质控环节。该体系包括室内质控和室间质评两部分。室内质控涵盖检测前、检测中及检测后全流程：检测前需评估送检样本固定是否及时和充分、肿瘤细胞占比是否达标（占比至少20%及以上）等，以确保符合检测要求。在样本前处理过程中应严格防范交叉污染，如使用一次性镊子、棉签等耗材，每例样本切片前需对切片机工作台面进行彻底清洁，每例样本切片时应更换新刀口等。若本单位不具备检测条件需外送服务，建议优先提供肿瘤组织蜡块；如仅能提供石蜡切片，活检样本需准备15～20张切片（3～5 μm/张），手术样本需准备5～10张切片（3～5 μm/张），具体切片厚度和数量可根据不同检测平台和项目要求进行调整。切片应贴附于载玻片（FISH检测需防脱载玻片，PCR/NGS检测普通载玻片），60 ℃烤片0.5 h为宜，并附上病理报告。
有条件实验室检测中需严格按照标准操作规程进行日常实验操作及相关质控，如核酸浓度、DNA片段完整性等，并通过设置阴阳性对照、内参基因监控等保障检测体系的稳定；检测后包括结果复核、报告和解读、报告的保存和样本的保存等。实验室需定期审核质控数据，包括但不限于：分子标志物变异频率是否符合流行病学预期；不同操作员间的实验结果一致性；以及使用不同试剂、仪器或平台时的实验结果比较。此外，实验室宜定期参加室间质评，通过参与权威机构组织的实验室间比对（如国家病理质控中心、国家卫生健康委临床检验中心及各省级病理质控中心举办的室间质评活动等），验证实验室检测能力，并针对偏差进行整改，以确保不同实验室之间检测结果的可比性。室内质控和室间质评二者结合，可系统性降低技术和人为误差，以满足临床及行业指南（如中国临床肿瘤学会、美国国立综合癌症网络等）对分子检测的质控要求，为肺癌精准诊疗提供可靠依据。
5. 分子病理检测策略与临床病理沟通 （强烈推荐） ： 肺癌病理诊断集合了组织病理、免疫组化与分子病理多个部分，是一个综合诊断的过程。各单位应通过多学科会诊等方式促进临床与病理沟通、建立适合本单位的分子病理检测路径。优化肺活检标本样本制备流程，利用有限的样本完成包括分子检测在内的全部诊断工作。
肺癌手术切除病理诊断报告应涵盖与患者治疗和预后相关的所有内容，包括与病理分期相关的要素（如肿瘤大小、胸膜侵犯、淋巴结转移等情况）、组织学类型、相邻结构侵犯和切缘情况等，还应当包括与治疗相关的免疫组化和分子检测情况。如为治疗后肺癌标本，应当对治疗后反应进行相应病理学评估。活检标本规范化病理报告也应包括病理诊断、免疫表型和分子检测结果。具体见表5。
苏公网安备32059002004080号
