三阳性乳腺癌（TPBC）是乳腺癌中一种预后不佳的特殊亚型[1]，占比10%～15%[1]。其独特的“双通路”特征使其治疗面临挑战，亟待强效且升级的干预。精准医疗时代，TPBC如何在现有内分泌及靶向治疗基础上实现治疗“升级”，是亟待攻克的临床难题。
近年，徐州市中心医院王培医生接诊了一位年轻的淋巴结阳性（N+）TPBC患者，该患者在新辅助阶段行抗HER2联合内分泌（戈舍瑞林植入剂+AI）的治疗方案。2025年1月，随着新版医保药品目录的实施，考虑到该患者的年龄[2]、N+[3]等不良预后因素，临床将原戈舍瑞林植入剂更换为更具优势的戈舍瑞林微球，使其快速达成理想去势状态。该案例凸显了 GnRHa 用药调整对 TPBC 治疗策略的关键“升级”作用。
【肿瘤资讯】在此邀请到王培医生对此病例的诊治过程进行梳理，并特邀徐州市中心医院曹苏生主任对病例进行专业点评，以期为临床同仁提供启发与借鉴。
徐州市中心医院 乳腺外科
江苏省中西医结合学会乳腺病专业委员会青年委员
江苏省肿瘤防治委员会委员
徐州市抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
徐州市抗癌协会肿瘤康复委员会委员
徐州市医用磁学专业委员会委员
长期从事乳腺甲状腺疾病研究与临床工作，擅长乳腺癌，甲状腺癌手术及规范化治疗
东南大学医学院附属徐州医院
徐州市中心医院乳腺外科科主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会委员
中国医药协会乳腺疾病专业委员会委员
中国整形美容协会肿瘤整复专业委员会委员
江苏省抗癌协会乳腺 癌专业委员会副主任委员
江苏省省中西医结合学会乳腺病专业委员会常委
江苏省妇幼保健协会乳腺疾病专业委员会委员
江苏省抗癌协会甲状腺癌专业委员会委员
徐州市抗癌协会乳腺专业委员会主任委员
徐州市医学会肿瘤专业委员会委员
中国肿瘤外科杂志编委
主要从事乳腺、甲状腺的临床研究；擅长乳腺癌规范化治疗。乳腺癌保乳手术、复杂甲状腺癌的规范化治疗、前哨淋巴结活检等诊治， 对甲乳科复杂疑难疾病诊治有丰富经验
病例资料
基本情况
患者女，30岁，主诉“1年前无意中发现左乳肿块1枚，近日增大“。
现病史：1年前，患者发现左乳肿块1枚，大小约1.0*1.0cm，无乳房疼痛，无乳头溢液，无乳头瘙痒破溃。未行诊治。近3个月左乳肿块较前明显增大，现约12*14cm。当地医院查乳腺彩超：左乳多发低回声结节BI-RADS 5，为求进一步诊治，门诊拟“左乳癌”收治入院。
辅助检查
彩超检查：乳腺及腋窝淋巴结检查示：左乳乳腺腺体内见多发不规则低回声充满整个乳腺，部分向远处延伸，局部呈蟹足样改变，界欠清，形态欠规整，内可及多发点状强回声，内可及血流信号。左腋窝多发肿大淋巴结声像，较大约15.1*11.6mm，界清形态饱满，皮髓质分界欠清，内可及血流信号。
实验室检查：血常规、生化、凝血功能等未见异常。
表1 实验室检查结果
颅脑MR、胸部CT、ECT、腹部彩超以及颈部淋巴结彩超等未见异常。
病理学检查：彩超引导下活检示：左乳浸润性癌；免疫组化：ER（+++，70%），PR（+），HER2（3+），Ki-67（60%+），CD34（血管+），E-cad（3+），CK5/6（-）。
左腋下淋巴结细针涂片：见癌细胞。
诊断结果：
左乳癌IIIB期（T4N1M0）
左乳癌局部晚期TPBC
治疗过程与疗效评估：
1、新辅助治疗：
治疗方案：TCbHP（多西他赛+卡铂+曲帕双靶）+OFS(戈舍瑞林植入剂)。
T：多西他赛注射液120mg，共6个周期；
Cb：卡铂注射液 600mg,共4个周期；
曲妥珠单抗 首剂 8mg, 后续6mg，q3w，共6个疗程；
帕妥珠单抗首剂840mg，后续420mg，q3w，共6个疗程。
3周期治疗后：左乳以乳头为中心可及多发结节，较大位于8点方向，距离乳头20mm，大小约12*10mm，界不清，形态欠规整。评估：左乳肿瘤多中心性蜕缩。
6周期治疗后：肿块消失。双乳腺体回声不均，左乳腺体回声紊乱，双乳未探及明显包块。双腋下探及多枚淋巴结，皮髓质分界清，可及少许血流信号。影像学（彩超）评估结果为CR。
2.手术治疗及术后病理结果：
患者于2024-11-03行左乳癌改良根治术，术后病理示：左乳见中-高级别导管内癌部分肿瘤细胞退变，经广泛取材，未见浸润性癌残留，符合Miller-payne分级系统：5级。乳头未见癌，基底切缘净，淋巴结内未见癌转移（Ⅰ水平0/16，II水平0/4，左胸大小肌间是纤维脂肪组织，未见癌）。病理学评估结果为pCR。
3.术后辅助治疗方案：放疗+抗HER2治疗：曲妥珠单抗6mg/kg+帕妥珠单抗420mg+戈舍瑞林植入剂+阿那曲唑片。
2025年1月初随访，患者主诉月经仍正常；激素六项检测结果显示：E2水平过高
4.更改治疗方案：2025年1月2日，内分泌治疗方案调整：曲帕双靶+阿那曲唑+注射用戈舍瑞林微球3.6mg
2月后随访结果：患者诉“月经情况控制良好”；复查显示E2水平下降明显。
病例小结
王培医生：该患者为30岁TPBC患者，左乳癌IIIB期（T4N1M0）伴随淋巴结转移，尚未绝经。符合中国临床肿瘤学会（CSCO）诊疗指南及中国肿瘤整合诊治（CACA）指南新辅助治疗适应症，予以“TCbHP(多西他赛+卡铂+曲帕双靶)+OFS(戈舍瑞林植入剂)”方案新辅助治疗后成功达到pCR。术后辅助治疗原为放疗联合“抗HER2+内分泌（戈舍瑞林植入剂+AI）”系统性治疗方案。术后随访发现E2水平过高，鉴于该患者年轻且伴有淋巴结阳性，这些特征均提示疾病侵袭性较强。2025年1月1日，新版医保目录正式实施，临床于次日将GnRHa调整为注射用戈舍瑞林微球3.6mg。此后复查发现E2水平成功降低，患者月经控制良好，疗效持续稳定。
专家点评
曹苏生主任： TPBC占乳腺癌的10%～15%[1]，具有雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）阳性，同时HER2过表达的特点，常被归类为Luminal B型乳腺癌的一种特殊类型[4]，这类患者的预后通常不佳[1]，亟需更强化的治疗策略，如联合针对HER2+”，和“HR+”的双通道治疗。同时，考虑到该病例患者具有年轻[2]、N+[3]等不良风险因素，这提示我们在“双通道”治疗策略上需要“升级”的方案，进一步降低早期乳腺癌的复发风险，争取治愈机会。
对于“HER2+”通路的干预，基于NeoSphere等试验的结果，在抗HER2靶向治疗上选取了更为升级的“双靶”治疗策略[1,5]，而非单靶治疗。此外，研究发现，对于抗HER2靶向治疗联合化疗新辅助方案，TPBC的pCR率低于HER2+/HR-乳腺癌，且ER表达超过30%的患者从这种联合治疗中获益尤为有限[4]。该患者的ER表达超过70%，结合该患者的其他风险因素，提示在针对“ER+”通路的干预上同样需选择更强策略。
卵巢功能抑制（OFS）是绝经前HR+乳腺癌患者内分泌治疗的标准治疗组成部分[2]。多项临床研究均证实，OFS能降低绝经前中高危HR+女性乳腺癌患者复发风险并改善生存结局[6]。各大指南/共识均推荐GnRHa作为OFS的首选推荐[2]。其中，戈舍瑞林具有相对更强的受体亲和力[7]、有望让更高比例的患者维持在绝经后状态[8]，为临床GnRHa优选。而针对其内分泌联合方案，研究发现，对绝经前HR+的高危复发乳腺癌患者，OFS 联合 AIs的疗效优于单药 TAM[9]，且该方案尤其适宜 HER2+、年龄低于40岁的乳腺癌患者[9]，符合本例患者特征。为此，我们为本例患者选择了疗效优、循证佳的戈舍瑞林联合AI的内分泌治疗策略。
术后病理检查结果显示pCR，充分肯定了初期抗HER2靶向治疗联合内分泌治疗方案的有效性。鉴于乳腺癌中pCR与良好预后密切相关[1]，术后决定延续原有的系统性治疗方案。
2025年1月随访发现发现患者E2水平过高，此时正值2025年1月，《 2024年国家医保药品目录》正式于临床执行，基于该TPBC患者的不良预后特征，经与患者协商，临床将戈舍瑞林植入剂调整为更为“升级”的戈舍瑞林微球。戈舍瑞林微球是我国自主研发的化学药品2.2类新药，即被官方认定为在已知活性成分基础上通过结构、剂型等多方面优化，具备显著临床优势的药品。其核心创新包括星型PLGA原料、二代S/O/W制备工艺及符合FDA标准的生产工艺体系。星型PLGA提升了载体稳定性和均一性；S/O/W工艺有效控制突释，实现平稳缓释；“ FDA级”生产保障了质量可靠性。临床研究显示，该微球能持续释放达28天以上，雌激素抑制更深更强，尤其适用于卵巢功能活跃的绝经前患者。头对头III期研究（303研究）表明，戈舍瑞林微球组和戈舍瑞林植入剂组患者第29天至第85天维持雌二醇（E2）在绝经后水平（≤30pg/ml）的概率达到了非劣效标准。亚组分析提示，在<45岁患者亚组中，戈舍瑞林微球更展现出优越的E2抑制维持率（第29-85天：92.8% vs 84.3%），提示其对年轻乳腺癌患者可能具有额外临床获益[10]。目前，戈舍瑞林微球已被中国抗癌协会和中华医学会肿瘤学分会的乳腺癌诊治指南与规范推荐为常用内分泌治疗方案[3]。
本病例中，患者更换为戈舍瑞林微球后，随访结果提示后续E2水平控制良好，且患者主诉“注射疼痛减轻”，对治疗效果满意。
总体来看，本病例的诊疗经过给我们带来了两点重要启示：其一，多靶点协同阻断在TPBC中具有潜力，“协同阻断”或可为TPBC提供更高效的“升级”治疗策略。其二，戈舍瑞林微球的升级价值占据重要地位，该剂型在高效抑雌方面表现优异，获得乳腺癌相关指南推荐并纳入医保，具备多重临床优势，是GnRHa升级的优选，为更多绝经前乳腺癌患者带来“更强去势”及“更好预后”。我们期望通过此病例，引发临床医生对TPBC治疗挑战的深入思考，并从该病例成功的诊疗实践中获得宝贵的参考与启发。
[1]杨振, 郭晨明. 三阳性乳腺癌联合治疗进展回顾[J]. 临床医学进展, 2023, 13(8): 12845-12850. https://doi.org/10.12677/ACM.2023.1381800
[2]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识(2024年版). 中国癌症杂志. 2024;34(3):316-334.
[3]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会, 上海市抗癌协会.CBCS&CSOBO乳腺癌诊治指南与规范精要本（2025版）.
[4]曹晓珊. 三阳性乳腺癌内分泌治疗联合靶向治疗的研究进展.中国癌症杂志. 2023;33(3):288-292.
[5]Gianni L, et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, infl ammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol 2012； 13： 25-32.
[6]张剑. 关于女性乳腺癌患者绝经状态判断两个关键问题的临床思考[J]. 中国癌症杂志, 2024, 34(7): 619-627.
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[10]邵喜英, 张清媛, 牛钊峰, 等 . LY01005 和诺雷得®治疗绝经前乳腺癌的多中心随机对照III期临床研究[J]. 中华肿瘤杂志, 2025, 47(4): 335-344.
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