局晚期胃癌的治疗颇具挑战性，尤其是对于初诊时已失去手术机会的患者，其预后往往不佳。转化治疗，即通过有效的全身治疗使肿瘤降期，为不可切除的肿瘤创造根治性手术的机会，是改善这类患者生存的重要策略。近年来，以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫治疗，在局晚期/晚期胃癌一线治疗中展现了优异的疗效和良好的安全性，并被证实可显著提升患者的生存获益。该模式不仅可通过高效降期为患者带来手术机会，更为患者实现术后无疾病状态（NED）生存带来新希望。
江苏省肿瘤医院朱华云教授分享了一例60岁女性晚期胃癌患者，初诊时为局部晚期，且病理证实为侵袭性强的腺癌和神经内分泌双向分化特征的癌。通过采用舒格利单抗联合化疗的转化治疗方案，该患者获得了根治性手术切除的机会，并于术后达到了NED的优异疗效。此病例的成功，充分彰显了以舒格利单抗为代表的免疫联合化疗策略在局部晚期/晚期胃癌转化治疗中的巨大潜力，为更多患者实现长期生存带来了生机。【肿瘤资讯】特邀江苏省肿瘤医院孙小峰教授对病例进行点评，以飨读者。
江苏省肿瘤医院肿瘤内科
副主任医师、医学硕士、硕士生导师
中国老年学和老年医学学会精准医疗分会委员
中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会青年委员
江苏省老年学学会肿瘤康复分会委员
江苏省抗癌协会胃肠间质瘤专委会委员
参与国家级、省市级课题6项，发表SCI论文10余篇
病例介绍
患者病史资料
基本信息：黄某某，女，60岁，患者因“体重减轻2年、纳差乏力1月”就诊当地医院。
影像学检查：胸部+全腹部CT示胃壁增厚，大弯侧占位；胃网膜及腹主动脉旁多发肿大淋巴结，考虑转移性可能。两肺多发微小结节，两肺下叶胸膜改变；甲状腺右叶结节；胆囊壁增厚，胆囊炎可能，建议随诊复查。甲状腺彩超示：甲状腺双侧叶结节，TI-RADS3类。
电子胃镜示：胃巨大溃疡，考虑恶性可能，伴慢性萎缩性胃炎；肠镜示：结肠息肉，遂行EMR术。
胃镜病理示：“胃体”恶性肿瘤，考虑为低分化腺癌，伴印戒细胞癌。肠镜病理示：（乙状结肠）符合增生性息肉。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎、结核等传染性疾病史，否认家族相关肿瘤病史。
入院后完善相关检查如下：
本院病理检查（2024-06-03）：组织学类型：低分化癌，结合免疫组化结果符合具有腺癌和神经内分泌双向分化特征的癌，该类肿瘤在临床上属于一种罕见且侵袭性强的病理亚型，提示其高度恶性的生物学行为。
组织学分级： 低分化（G3）
lauren分型： 弥漫型
胃壁浸润层次（T分期）： 穿透浆膜层（T4a）
脉管是否侵犯： 脉管内见癌栓
神经是否侵犯： 是
近侧端切缘： 未见肿瘤累及
远侧端切缘： 未见肿瘤累及
网膜： 示脂肪结缔组织。
免疫组化结果显示，HER2（0）、MLH-1（+）、PMS2（+）、MSH2（+）、MSH6（+）、PD-L1（CPS评分10分）。
上腹部CT（2024-06-03）：诊断为食管－胃结合部及胃体CA，局部浆膜面强化中断，腹主动脉旁多发肿大坏死淋巴结。
诊断与分期
入院诊断：胃恶性肿瘤，低分化癌，腺癌和神经内分泌双向分化；慢性萎缩性胃炎；结肠息肉。
AJCC病理分期：T4aN1M0；Stage：IIIA。
诊疗经过
转化治疗：患者诊断明确，为局部晚期胃癌，初始无根治性手术指征。经多学科讨论后，决定采用转化治疗策略。依据GEMSTONE-303研究的有力证据，患者于2024-06-07开始接受舒格利单抗联合化疗的方案进行治疗。
疗效评估：4周期治疗后疗效评估（CT复查：2024-10-09），疗效评价为部分缓解（PR）。
手术前再行内镜检查（2024-11-08）：病理诊断提示：贲门下黏膜慢性炎，局部间质水肿；距门齿31cm/食管：示大片炎性渗出物，灶区见极少量破碎及不典型增生的鳞状上皮。
外科手术治疗：2024-11-12全麻下行根治性全胃切除+食管空肠Roux-en-Y吻合术。术中探查：肿瘤位于胃体小弯，侵出浆膜层，肝总动脉旁，脾动脉上方可及一枚肿大质硬淋巴结，直径约2.5cm；腹主动脉旁左肾静脉上方可及一枚质硬淋巴结。
术后病理（2024-11-12）：2级（轻微退缩）：肿瘤残留但少于纤维化间质；瘤旁（1/5）（淋巴结见转移癌）（转移性淋巴结呈中度退缩改变）；第1组淋巴结（0/3）（淋巴结未见转移癌）（治疗反应不明确）；第2组淋巴结（0/2）（淋巴结未见转移癌）（治疗反应不明确）；第3组淋巴结（0/3）（淋巴结未见转移癌）（其中1枚淋巴结符合治疗后肿瘤完全退缩改变）；第4组淋巴结（0/3）（淋巴结未见转移癌）（治疗反应不明确）；第5组淋巴结（脂肪组织）；第6组淋巴结（0/2）（淋巴结未见转移癌）（治疗反应不明确）；第7组淋巴结（0/1）（淋巴结未见转移癌）（治疗反应不明确）；第8组淋巴结（0/2）（淋巴结未见转移癌）（治疗反应不明确）；第9组淋巴结（0/2）（淋巴结未见转移癌）（其中1枚淋巴结符合治疗后肿瘤完全退缩改变）；第11组淋巴结（0/3）（淋巴结未见转移癌）（治疗反应不明确）；第12组淋巴结（0/1）（淋巴结未见转移癌）（治疗反应不明确）；第16组淋巴结（腹主动脉淋巴结）（0/1）（淋巴结未见转移癌）（1枚淋巴结符合治疗后肿瘤完全退缩改变）；总计：（1/28）。送检的28枚淋巴结中，在第3组、第9组及第16组淋巴结中，均观察到符合“治疗后肿瘤完全退缩改变”的病理学表现。
辅助治疗及维持治疗：为巩固疗效、清除潜在的微小转移灶，患者于2024-12-10起继续接受“舒格利单抗+化疗”方案辅助治疗4周期。完成辅助化疗后，自2025-01-02起，患者开始接受舒格利单抗单药维持治疗至今，病情持续稳定。患者无毒副反应，耐受性良好。
随访复查
定期影像学复查，最近一次为2025-05-08的CT检查，结果提示病情稳定，未见肿瘤复发或转移迹象。
病例小结
本病例是一位初诊时无法手术的局部晚期胃癌患者，其肿瘤具有低分化、双向分化等侵袭性强的病理特征。通过采用舒格利单抗联合化疗方案进行转化治疗，成功实现根治性手术切除，术后NED，经过后续舒格利单抗联合化疗辅助治疗以及舒格利单抗单药维持治疗，患者至今保持疾病稳定状态，生活质量良好。该病例的成功是转化治疗理念的有力实践，也再次证明了舒格利单抗联合化疗方案在局晚期/晚期胃癌治疗中的强大效能。
江苏省肿瘤医院肿瘤内科主任医师
中国抗癌协会中西整合神经内分泌肿瘤专业委员会常务委员
中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会常务委员
中国医师协会胃肠间质瘤专业委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）胃肠间质瘤专家委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）神经内分泌肿瘤专家委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）胰腺癌专家委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会胰腺病学分会委员
中国医药教育协会临床抗肿瘤用药评价与管理分会委员
江苏省老年医学学会肿瘤整合医学分会主任委员
江苏省抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会副主任委员
江苏省抗癌协会肉瘤·恶性黑色素瘤专业委员会副主任委员
江苏省抗癌协会肝癌专业委员会委员
江苏省医学会胰腺病学分会委员
江苏省医师协会胰腺病专业委员会委员
江苏省医学会神经内分泌学组委员
南京医学会老年医学分会委员
获江苏省卫生厅新技术引进一等奖1项
专家点评
此例局晚期胃癌转化治疗的成功经验，为临床实践带来了重要参考与启示。首先，该病例的成功得益于以免疫为基石的多模式联合治疗策略。面对初诊不可切除的局部晚期或转移性胃癌，若不加干预，患者生存期极为有限。该病例果断采用了舒格利单抗联合化疗的免化方案，有效降期，为后续的根治性手术创造了有利条件。
其次，这一优异疗效的背后具有高质量的循证医学证据基础。III期临床研究GEMSTONE-303证实，对于PD-L1 CPS≥5的晚期胃癌患者，舒格利单抗联合化疗作为一线治疗，可将中位总生存期（mOS）显著延长3个月（15.64 vs 12.65个月，HR 0.75，P=0.0060），死亡风险降低25%；同时，中位无进展生存期（PFS）也延长了1.6个月（7.62个月与6.08个月，HR 0.66，P＜0.0001），疾病进展或死亡风险降低34%。该研究还显示，联合治疗组的客观缓解率（ORR）高达68.6%，远超单纯化疗组。本例患者获得的PR疗效以及术后NED，正是对上述研究数据的真实世界印证。
最后，舒格利单抗表现出良好的安全性。GEMSTONE-303研究显示，联合治疗组的≥3级治疗相关不良事件（TRAE）发生率仅较单纯化疗组高3.3%（53.9% vs 50.6%），整体耐受性良好。这是患者能够顺利完成包括转化、辅助和维持在内的全程治疗，以及取得长期生存获益的基础。
综上所述，本病例的成功提示，以舒格利单抗为代表的免疫疗法正深刻改变胃癌的治疗格局。将舒格利单抗联合化疗应用于转化治疗，有望为更多最初无法手术的患者带来治愈的希望，是颇具价值的临床治疗策略。
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