肿瘤治疗所致血小板减少症（CTIT）是抗肿瘤治疗常见的血液学不良反应之一，是指肿瘤患者在疾病治疗过程中因抗肿瘤治疗导致的血小板减少症，包括既往临床常见的化疗所致血小板减少症（CIT），也包括放疗、靶向治疗和免疫治疗所致的血小板减少症[1-3]。CTIT不仅会增加患者出血风险、延长住院时间、增加医疗费用，也可导致肿瘤治疗剂量降低、治疗时间延迟，甚至治疗终止，严重影响抗肿瘤治疗效果，对患者长期生存产生不利影响，增加患者的死亡风险[1-6]。
CTIT的治疗目标为：降低血小板减少所导致的出血风险；提高血小板最低值，缩短血小板减少的持续时间；减少CTIT导致的剂量强度降低和因此对远期生存的不良影响[2]。CTIT的治疗方案包括血小板输注和促血小板生成药物，后者包括重组人白介素11（rhIL-11）、重组人血小板生成素（rhTPO）、血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）。目前国内仅rhIL-11和rhTPO获批用于化疗所致血小板减少症（CIT），而rhTPO的中和抗体风险[7-8]、rhIL-11在老年患者中的心脏毒性[9]等问题使得这两种药物的临床运用受到一定限制。除CIT之外，针对放疗、靶向治疗、免疫治疗等所致血小板减少症尚无获批适应症的药物，仍待更多探索。TPO-RA属于第二代促血小板生成药物，尽管在CTIT尚未取得适应症，现有研究数据仍呈现出在CTIT的治疗潜力，支持其在CTIT领域的应用。
艾曲泊帕是国内首个获批上市的口服、非肽类TPO-RA，不仅可以快速提升血小板，而且服用方便，大大提升了患者用药依从性。既往多项研究数据证实艾曲泊帕在CTIT中具有广阔的临床应用潜力，为CTIT患者提供了一个安全有效的治疗新选择。基于此，本文特别邀请安徽医科大学第二附属医院潘莹教授分享2例不同肿瘤类型、不同治疗背景的CTIT病例，[肿瘤资讯] 特邀安徽医科大学第二附属医院翟志敏教授进行解析，深入探讨艾曲泊帕的临床实际应用策略与获益，以期为临床实践提供诊疗新思路。
专家简介
安徽医科大学内科学教授（一级主任医师）
博士/博士后导师
安徽医科大学血液病学系主任委员
第二附属医院血液科主任
国家临床重点专科建设项目学科带头人
兼任中国医师协会血液科医师分会常委
中国免疫学会理事
安徽省血液病医师协会主委等
主持国家自然科学基金4项，省部级科研项目9项，获安徽省科技进步奖二等奖和三等奖7项，发明专利2项
荣获安徽省学术技术带头人、“江淮名医”等
发表学术论文300余篇，其中SCI论文100余篇，主编《CAR-T细胞治疗白血病和淋巴瘤病例介绍》专著一部
对白血病、淋巴瘤和骨髓瘤等血液病诊断和治疗具有丰富的经验，尤其在细胞移植如CAR-T细胞治疗血液肿瘤方面取得一定造诣。
副主任医师，医学博士，硕士生导师
白血病亚专科治疗组长
安徽医科大学校聘副教授
安徽省医学会血液学分会罕见病学组委员
主持省厅级等科研项目5项、省级人才项目1项、校级质量工程项目2项
以第一/通讯作者发表SCI论文10篇
荣获安徽省自然科学三等奖1项（第四完成人）
病例一：艾曲泊帕治疗1例复发套细胞淋巴瘤化疗所致血小板减少症
患者一般信息
患者男性，58岁，2024年12月18日入院。
主诉：确诊套细胞淋巴瘤5年余，发现血小板减少5天。
患者2019年3月因全身多发淋巴结肿大就诊，在外院确诊套细胞淋巴瘤后进行化疗6程，拒绝行自体造血干细胞移植，后长期口服伊布替尼治疗。
2023年11月因“呕血、全血细胞减少”入住我科，完善PET-CT、骨髓细胞学、骨髓病理、免疫分型等检查，诊断套细胞淋巴瘤复发、上消化道溃疡。后行泽布替尼联合BR方案为主化疗。评估病情达部分缓解（PR），仍拒绝自体造血干细胞移植，2024年12月5日调整为R-DHAP方案化疗一程，5天前外院血常规提示血小板32×109/L，今日外院复查血小板11×109/L，有下肢皮肤出血点。
临床检查
血常规：白细胞计数 1.99×109/L↓，中性粒细胞计数 1.04×109/L↓，血红蛋白114g/L↓，血小板计数 14×109/L↓，网织红细胞计数0.036×1012/L。
生化、凝血、免疫十项、大小便常规：正常。免疫球蛋白：IgG 5.16g/L↓，IgA 0.56g/L↓，IgM 0.33g/L↓。
外周血流式：未测出明显异常细胞群。
临床诊断
CTIT 化疗后骨髓抑制
套细胞淋巴瘤（IV期 B组，复发难治性）
治疗经过与疗效评估
2023年11~2023年12月，行“泽布替尼+利妥昔单抗+来那度胺”方案化疗2程。
2024年01~2024年09月，行“泽布替尼+利妥昔单抗+苯达莫司汀+来那度胺”方案化疗6程。
2024年12月，调整为“利妥昔单抗+DHAP”方案化疗，化疗后骨髓抑制、血小板减少（最低为11×109/L），给予白介素-11、血小板输注、止血等治疗，血小板可升至正常。
2025年01月，予第二疗程“利妥昔单抗+DHAP”方案化疗，化疗后血小板<75×109/L时，开始给予艾曲泊帕50mg qd口服，期间监测血小板最低值为62×109/L，口服药物2周患者血小板恢复正常。
2025年2月，予第三疗程“利妥昔单抗+DHAP”方案化疗，此次化疗结束24小时开始口服艾曲泊帕50mg qd进行二级预防，监测血常规血小板最低值为80×109/L，且无明显药物不良反应。
图1 患者CTIT的治疗经过
潘莹教授：该患者系中年男性套细胞淋巴瘤，病史已5年余，复发后采用二线方案治疗后疗效评估仅为PR，故加大化疗强度，调整为利妥昔单抗联合DHAP方案化疗，但首个疗程化疗后出现IV级CTIT，且伴有皮肤出血，因此再入院使用白介素-11刺激血小板生成及输注血小板等支持治疗后血小板回升。后续在第二、三疗程，当患者血小板数量<100×109/L和化疗结束24h时，给予艾曲泊帕二级预防治疗，患者仅出现II级和I级的CTIT，无需再次住院，且无明显不良反应，显示出良好的耐受性和疗效。
翟志敏教授解析：肿瘤治疗所致的血小板减少症(Cancer Therapy Induced Thrombocytopenia，CTIT) 是指肿瘤患者在疾病治疗过程中因抗肿瘤治疗导致的血小板减少症,包括既往临床常见的化疗所致血小板减少症,也包括放疗、靶向治疗和免疫治疗所致的血小板减少症。该患者系中年男性套细胞淋巴瘤，复发难治，在评估前期用药及疗效基础上，随后提高了化疗强度进行治疗，首次强化疗前血小板正常，化疗后出现IV级血小板减少，故考虑该患者血小板减少主要系化疗药物对骨髓巨核细胞产生抑制作用所致，虽然患者再次住院后经白介素-11刺激血小板生成及输注血小板等支持治疗后血小板回升，平安出院，但患者在血小板低谷期的出血风险明显存在，甚至可能危及生命，也大大增加了医疗费用。关键是该患者后续还需要接受至少2-3个疗程强化疗控制疾病，如果因顾及CTIT而降低化疗药物剂量或延迟化疗时间，可能会严重影响疗效和预后。
根据2024中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南， 治疗CTIT措施包括输注血小板、应用各类促血小板生成药物，以及减少血小板破坏等。迄今最常用的促血小板生成药物主要为重组人血小板生成素（rhTPO）和重组人白细胞介素‑11（rhIL‑11），可以有效提升或阻止血小板减少，但两者均为皮下注射剂，且需要用药时间较长等，有时会影响患者的接受度。随着血小板生成素受体激动剂（TPO‑RAs）陆续上市，已有较多临床研究显示海曲泊帕、艾曲泊帕、阿伐曲泊帕等口服TPO‑RAs治疗CTIT有效且安全性良好，目前国内尚未批准CTIT适应症，但多个指南推荐TPO‑RAs可作为治疗CTIT的候选药物，同时也建议临床进行更多研究、提供更多的支持证据。因此本学科近2年牵头开展了一项“艾曲泊帕治疗或二级预防CTIT疗效和安全性多中心临床研究”，该患者刚好符合受试者入组条件，故在后续的第二、三次强化疗后，分别给予艾曲泊帕促血小板治疗及二级预防治疗，幸运的是，患者未再出现3级以上血小板减少或出血现象，也无明显不良反应，保护患者按时、足量完成了必须的治疗，同时避免再次住院及相关医疗费用，改善了患者生存质量和预后。
病例二：艾曲泊帕治疗1例多发性骨髓瘤治疗后CTIT
患者一般信息
患者男性，84岁，2024年10月7日入院。
主诉：发现贫血1年，乏力3月余。
患者1年前体检发现轻度贫血，未诊治，3月余前出现活动后乏力，无发热、出血、黑便等，外院查血常规提示血红蛋白71g/L，造血原料叶酸、维生素B12、铁蛋白均未见异常。入住我科，后完善血尿免疫固定电泳、骨髓细胞学、骨髓病理等检查，诊断为多发性骨髓瘤(IgA-k型 DS III期A组，ISS III期)。
临床检查
血常规：白细胞计数 3.1×109/L↓，中性粒细胞计数 2.14×109/L，血红蛋白61g/L↓，血小板计数 85×109/L↓。
血免疫固定电泳IgA-k型M蛋白血症。
骨髓细胞学：多发性骨髓瘤骨髓象。
临床诊断
多发性骨髓瘤(IgA-k型 DS III期A组，ISS III期，ECOG 评分1分，Frail)
治疗经过与疗效评估
2024年10月，行“减量Vd”方案化疗，过程顺利。
2024年11月，行“VRd-lite”方案化疗，化疗后出现血小板减少（最低为42×109/L），给予重组人促血小板生成素升板治疗10天，血小板升至73×109/L办理出院。
2025年1月，行“VRd-lite”方案化疗，化疗后血小板<75×109/L时，给予艾曲泊帕50mg qd口服，监测血小板最低值为52×109/L，口服1周血小板恢复正常。
2025年2月，再次予“VRd-lite”方案化疗，此次化疗结束24小时开始口服艾曲泊帕50mg qd进行二级预防，监测血常规血小板最低值为81×109/L，且无明显药物不良反应。
潘莹教授：该患者为老年Frail多发性骨髓瘤，初诊时行减量Vd方案化疗，患者耐受性良好。后续第2-4疗程VRd-lite方案化疗后均出现CTIT，首个VRd-lite化疗后出现III级CTIT，住院使用重组人促血小板生成素后血小板回升，延长了患者住院时间。后续第2、3疗程VRd-lite化疗，分别在患者血小板数量<75×109/L和化疗结束24h时，给予艾曲泊帕二级预防治疗，患者仅出现II级和I级的CTIT，且无需继续住院及不良反应，显示出良好的耐受性和疗效。
翟志敏解析：该患者系84岁高龄初诊的多发性骨髓瘤，虽然按老年身体虚弱的条件，初始治疗时行减量Vd（硼替佐米1mg/m2 D1,4,8,11+地塞米松 20mg D1,4,8,11）方案治疗，患者耐受性良好，但疗效有限，因此调整为减量VRd方案（VRd-lite）治疗。但首个VRd-lite疗程结束后即出现III级CTIT，延长住院时间、使用重组人促血小板生成素后血小板回升至73×109/L出院。后续评估患者，该患者同样符合本学科主持的“艾曲泊帕治疗或二级预防CTIT疗效和安全性多中心临床研究”入组条件，经患者和家人知情同意后，第2、3疗程行VRd-lite化疗后，分别在患者血小板数量<75×109/L和化疗结束24h时，给予艾曲泊帕治疗CTIT和二级预防治疗，患者仅出现II级和I级的CTIT，且安全性良好，无需延长住院时间，显示出良好的耐受性和疗效。根据2024中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南，本研究定义艾曲泊帕治疗CTIT的时机为：抗肿瘤治疗后血小板数量下降至75×109/L以下时。二级预防用药是指对于出血风险高的患者，为预防下一个化疗周期再发生严重的血小板减少，化疗结束24h时即予以用药，以保证化疗的顺利进行。
1. 中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南2024.
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3. 中国临床肿瘤学会肿瘤化疗所致血小板减少症共识专家委员会. 肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识（2018版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2018, 40(9): 714-720.
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7. Li J, et al.Thrombocytopenia caused by the development of antibodies to thrombopoietin. Blood, 2001. 98(12): p. 3241-8.
8. Kuter DJ, Whatever happened to thrombopoietin? Transfusion, 2002. 42(3): p. 279-83.
9. Xu J, et al. Age-dependent atrial remodeling induced by recombinant human interleukin-11: implications for atrial flutter/fibrillation. J Cardiovasc Pharmacol, 2002. 39(3): p. 435-40.
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