鳞状细胞癌作为非小细胞肺癌（NSCLC）的第二大组织学亚型，占全部肺癌的25%-30%[1]。数十年来，含铂双药化疗一直是晚期肺鳞癌的标准治疗，但疗效有限，患者的中位总生存期（OS）往往难以突破一年，临床亟需破局之策。本次病例聚焦于一位老年肺鳞癌患者。该患者新辅助治疗后拒绝手术，经放化疗后获得部分缓解（PR），随后以免疫单药维持治疗，疾病保持稳定（SD）。首次进展后，临床再次启用化免联合方案，并将化疗药物优化为长春瑞滨，同时联合抗骨转移治疗。一线无进展生存期（PFS）超过11个月，疗效令人鼓舞。
特邀嘉宾
病例分享专家
汕头大学医学院附属肿瘤医院内五科
从事肿瘤内科工作多年，擅长肺癌、消化道肿瘤、乳腺癌等内科治疗
病例点评专家
汕头大学医学院附属肿瘤医院
世界中医药学会联合会癌症姑息治疗研究专业委员会理事
广东省中西医结合学会理事
广东省中西医结合学会肿瘤免疫专业委员会常委
广东省抗癌协会血液肿瘤学分会委员
广东省抗癌协会姑息委员会粤东分会委员
汕头市抗癌协会常务理事
病例介绍
患者男性，初诊年龄64岁，农民。主诉“右下肺鳞癌综合治疗29月余”。
现病史：患者2023-03-02因反复咳嗽至汕头大学医学院附属第一医院就诊，完善相关检查，CT示：右肺门肿块，约32×35×44mm，病灶侵犯右肺下叶肺动脉主干；左肺结节，肝小结节。基因检测结果示：TP53（65.7%）突变，ROS1（6.1%突变）。诊断：“右肺鳞癌cT2N0M0”。经请胸外科会诊，考虑病灶较大，建议新辅助化疗+免疫治疗后再根据病灶退缩情况评估是否行手术治疗。家属拒绝免疫治疗，2023-03-14予第1周期化疗：紫杉醇脂质体240mg+卡铂500mg。体格检查：ECOG：1分，右肺呼吸音低，心肺（-）。2023-04-24患者转诊我院继续治疗。
既往史：既往体健。
个人史及家族史：有吸烟史，40余年，平均2包/天。
辅助检查：
2023-04-24胸部+上腹部+盆腔平扫+增强CT示（图1）：1.右肺门肿块约4.2×4.0cm，考虑中央型肺癌，较前未见明显变化；右肺下叶阻塞性炎症，右肺下叶2个结节灶，大小约0.8cm、0.5cm，右下肺内转移可能。2.纵膈、右肺门多发小淋巴结（最大短径约0.7cm）。3.左上肺斜裂旁微小结节，考虑良性可能性大。两下胸膜增厚。4.肝S8微小囊状灶，考虑囊肿可能。5.前列腺钙化。
2023-04-25颅脑MRI示：未见明显异常。
2023-04-24穿刺病理结果示（图2）：镜检标本：（右）肺鳞状细胞癌。
2023-04-28基因检测结果（图3）：ROS-1：阴性。
实验室检查：
2023-04-24血常规：白细胞 7.57×109/L，血红蛋白 100.00 g/L，血小板 279.00×109/L，中性粒细胞绝对值 5.25×109/L；
2023-04-24生化：谷丙转氨酶 17U/L，谷草转氨酶 19U/L，白蛋白 44.1g/L，肌酐 75umol/L；
2023-04-24肝炎、HIV：乙肝表面抗原<0.0300IU/mL，Anti-HIV (初筛) 0.062S/CO，Anti-HCV 0.107S/CO，梅毒螺旋体抗体 0.020S/CO；
2023-06-28肿瘤指标：癌胚抗原 22.420ng/mL，细胞角蛋白19片段 4.760ng/mL，神经元特异性烯醇化酶 8.750ng/mL，鳞癌上皮细胞癌抗原1.330ng/ml，胃泌素释放肽前体 35.620pg/mL。
临床诊断：
右下肺鳞癌ⅢB期（cT3N2M0，伴右下肺内转移）
治疗过程及疗效评价：
新辅助治疗：
经会诊，建议患者加用免疫治疗。遂于2023-04-26、2023-05-17开始第2、3周期新辅助化免治疗，具体方案为：信迪利单抗200mg d1+白蛋白紫杉醇400mg d1+卡铂400mg d1，q3w。
治疗过程顺利，2023-06-05复查胸部+上腹部平扫+增强CT示（图4）：右肺门肿块，考虑中央型肺癌，右肺下叶阻塞性炎症，较前未见明异变化；右下肺内转移较前缩小。2.纵隔、右肺门多发小淋巴结，大致同前。3.左上肺斜裂旁微小结节，考虑良性可能性大，同前。两下胸膜增厚。4.肝S8微小囊状灶，考虑囊肿可能，大致同前。
疗效评价：SD。
同步放化疗：
经肺癌多学科（MDT）团队讨论，建议：1.行手术治疗。2.若患者拒绝手术，建议行同期放化疗。患者家属拒绝手术，同意行放化疗。
2023-06-28开始放疗：6MV-X线IMRT 5野照射PTV，GTV包括为右肺原发灶、肺内转移灶+右上气管旁、隆突下残余淋巴结，CTV包括GTV外扩0.6cm+右锁骨上、两侧气管旁、隆突下淋巴引流区+GTV对应层面的肺门淋巴引流区，PTV处方剂量为：DT6000cGy/30F/6W，双肺Dmean=1829.2cGy，V20=29.8%，心脏Dmean=1016.2cGy，脊髓Dmax=3956.3cGy，PRVDmax 5058.9cGy。并于2023-06-29至2023-08-01予5周期白蛋白紫杉醇 100mg+卡铂 200mg qw化疗，过程顺利。
2023-09-11CT示（图5）：1.右肺癌放化疗后，较前缩小；右下肺炎症，较前增多；右胸少量积液，较前新见。2.纵隔、右肺门多发小淋巴结，较前缩小。3.左上肺斜裂旁微小结节，考虑良性可能性大，同前。两下胸膜增厚。4.肝S8微小囊状灶，考虑囊肿可能，大致同前。
综合疗效评价：PR。
免疫单药维持治疗：
2023-09-11至2024-02-01予8周期信迪利单抗 200mg免疫治疗。2023-11-23，2024-01-30复查CT示SD。
2024-02患者出现背痛，2024-02-26查胸椎MRI示（图6）：1、胸6-8所见，未排转移瘤，胸7椎体变扁。2、胸9-腰2椎体脂肪信号普遍减低，考虑骨髓纤维化或其它。
综合疗效评价：PD。
一线治疗：
2024-02-27中心医院ECT示：T7椎体代谢增高灶，请结合临床。到我院放疗科就诊，经评估患者胸椎转移灶放疗范围与2023-06-28胸部放疗靶区重叠，考虑二次放疗危险性大，不建议患者行胸椎转移瘤放疗。
2024-03-21至2025-04-01，行14周期化免治疗，并予抗骨转移治疗，具体方案为：长春瑞滨 80mg d1,8 q3w+信迪利单抗 200mg d1 q3w+地舒单抗 q28d。
2025-04-01复查CT示（图7）：1.右肺癌放化疗后，右肺门软组织灶大致同前，右下肺放射性炎症，同前，右胸腔少许积液较前稍减少。2.胸7椎体骨质破坏，考虑骨转移，并病理压缩性骨折，大致同前。3.左上肺斜裂旁微小结节，考虑良性，大致同前。4.肝S8小低密度影，考虑良性，小囊肿可能，大致同前。
疗效评价：SD。
PFS：11月+。
病例点评
张盛奇教授：本病例为一位初诊64岁男性患者，因“右下肺鳞癌综合治疗29月余”就诊。肺鳞癌由于其独特的临床病理特点如中央型肿瘤、高龄、诊断时分期晚、合并症较多等，使其治疗充满挑战。加之EGFR突变和ALK基因重排等常见驱动基因突变在肺鳞癌中的发生率很低，仅少数鳞癌患者有机会接受EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）或ALK抑制剂治疗[1]，传统化疗一度成为唯一支柱。近年来，免疫治疗的突破性进展为肺鳞癌带来了新的希望。该患者晚期一线治疗采用长春瑞滨软胶囊联合免疫治疗，取得了超11个月的PFS，为临床治疗带来了有价值的决策参考。
在诊断方面，外院CT示右肺门肿块，约32×35×44mm，并侵犯右肺下叶肺动脉主干，初步诊断为“右肺鳞癌cT2N0M0”。后复行胸腹部增强CT示右肺门肿块，约4.2×4.0cm，考虑中央型肺癌；颅脑MRI未见转移征。会诊外院穿刺病理结果，结合实验室及影像学资料，最终明确诊断为右下肺鳞癌ⅢB期（cT3N2M0，伴右下肺内转移）。
在治疗方面，ORIENT-12研究显示[2]，较于安慰剂联合顺铂/吉西他滨铂（GP），信迪利单抗联合GP方案显著延长患者的中位PFS达6.7个月（vs 4.9个月，HR=0.532，95%CI：0.419-0.674，P<0.00001）。ORIENT-3研究[3]显示，与多西他赛相比，信迪利单抗二线治疗同样显著改善了晚期肺鳞癌的临床获益。
本例患者初诊时肿瘤负荷较大，胸外科会诊建议先行新辅助化免疫治疗，再视病灶退缩情况决定是否手术。患者家属仅接受单纯化疗，拒绝免疫药物。首周期化疗后复查CT 示右肺门肿块未见明显缩小，且疑右下肺内播散，再次建议患者加用免疫治疗。完成第2、3周期化免联合治疗后，病灶达稳定状态。
随后，肺癌MDT综合评估给出“手术、同步放化疗”两条路径。患者及家属明确拒绝手术，遂行同步放化疗并达到PR。其后，继续信迪利单抗维持治疗，4月余后患者出现骨转移。因靶区二次放疗风险高，晚期一线再次启动“化免联合”方案，并同步启动抗骨转移治疗以遏制疾病进展。
化疗作为晚期肺鳞癌治疗的基石，药物遴选决定成败。长春瑞滨作为微管蛋白抑制剂，可精准锁定肿瘤细胞微管蛋白，阻断肿瘤细胞有丝分裂，直接杀伤肿瘤细胞，同时抑制肿瘤血管生成。这种双重作用机制使其对肺鳞癌细胞具有高度选择性，能有效杀伤肿瘤细胞。
既往数据亦显示，口服长春瑞滨软胶囊药代动力学稳定，不受饮食、年龄、人种等因素的影响，长期使用无累积毒性，3-4级治疗相关不良反应发生率低[4]。且口服剂型给药便捷，且能避免静脉炎等注射相关不良反应的发生，缩短住院时间，降低医疗成本，成为临床更优治疗选择[4-8]。
此外，前瞻性研究证实，口服长春瑞滨联合信迪利单抗一线治疗PS≥2或≥75岁的晚期NSCLC患者，中位PFS达9.1个月，客观缓解率（ORR）达39.6%，疾病控制率（DCR）达63.79%，肿瘤标志物水平显著降低，免疫功能得到优化——CD3+、CD4+及CD4+/CD8+升高，而CD8+下降[9]。且安全性良好，不良事件多为1-2级。
基于上述循证依据，本例患者晚期一线采用“长春瑞滨软胶囊+信迪利单抗+地舒单抗”三药联合方案，PFS1超过11个月，疗效确切且耐受性良好。后续治疗仍应动态整合患者意愿、病情变化及既往治疗轨迹，制定个体化精准治疗策略，助力患者实现生存时间与生活质量的双重获益。
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