HR+/HER2+ 乳腺癌作为特殊亚型，约占全部乳腺癌的10%-15%，其兼具激素依赖和 HER2驱动的双重特性，治疗需兼顾抗HER2靶向治疗与内分泌治疗协同[1]。对于曲妥珠单抗治疗失败的患者，后线方案选择尤为棘手，如何平衡疗效、安全性与治疗便利性是临床关键。本期分享一例 HER2阳性乳腺癌患者，在曲妥珠单抗治疗进展后，通过长春瑞滨节拍化疗联合小分子 TKI的双口服方案实现15个月无进展生存期（PFS），为同类患者治疗提供了实践参考。
特邀嘉宾
病例分享专家
汕头大学医学院附属肿瘤医院
临床医学硕士
广东省医疗行业协会乳腺专科管理分会委员
汕头市抗癌协会乳腺肿瘤精准治疗专业委员会委员
病例点评专家
消化肿瘤内科副主任
从事肿瘤内科临床、基础研究及教学工作20余年
广东省健康管理学会肿瘤防治专业委员会常委
广东省医学教育协会肿瘤学专业委员会委员
广东省医师协会内科医师分会委员会委员
广东省抗癌协会委员
汕头市抗癌协会委员会常委
病例介绍
基本情况
患者：女性，53 岁。
主诉：右乳腺癌术后辅助治疗后进展，发现双侧颈部肿大淋巴结5天（2021 年 6 月）。
现病史：为进一步治疗于我院就诊，完善左腋窝淋巴结穿刺活检及相关检查。诊断为肝、多发淋巴结、骨转移IV期（Luminal B2型）；右乳浸润性导管癌综合治疗后。
既往史、遗传史、吸烟史无殊。
治疗历程
手术及术后辅助治疗
手术：患者于2013 年末于外院行右乳癌改良根治术
术后病理：右乳浸润性导管癌，最大径 11cm，腋窝淋巴结 19/19 转移；免疫组化 ER (+++)、PR (+++)、HER2 (+++)。
诊断：右乳浸润性导管癌 pTxN3aM0 ⅢC 期（HR+/HER2+）。
术后辅助治疗：FEC×3（环磷酰胺+氟尿嘧啶+吡柔比星）序贯 T×3（多西他赛）化疗，后续予他莫昔芬→戈舍瑞林+来曲唑内分泌治疗（2016-2019 年）。
2020-08-24外院CT提示左乳癌可能，前纵隔、左腋窝多发肿大淋巴结，待排淋巴结转移。未行进一步活检，2020-08至2021-06重新予戈舍瑞林+来曲唑内分泌治疗。
初次复发转移与诊断
2021-06-04外院颈胸部CT增强提示左乳皮肤增厚，未排恶性病变；左腋窝、锁骨上肿大淋巴结较前增多增大，现最大约32×20mm；前纵隔淋巴结大致同前；双侧颈部见多个肿大淋巴结，较大位于下颌骨后方，大小约19×13mm。
2021-06-09至我院住院治疗，进一步完善左腋窝淋巴结穿刺活检，病理示浸润性癌，免疫组化： ER(70%，中至强阳)、PR（-）、Her2(3+)、Ki67（30%+）、GATA3(++)、TTF1(-)、CSX-2(-)、CK7 (-) 、 AR（＞90%，强+） 。CT及B超提示肝S4转移瘤，1.2×1.2cm。左颈II、III区（最大位于颈II区：2.1×1.0cm）、左锁骨上下区（左锁骨上最大者2.7×1.5cm，左锁骨下0.6×0.7cm)、左腋窝多发淋巴结肿大（两个：4.4×1.9cm，1.8×1.2cm)。
体格检查：左中颈胸锁乳突肌前方可扪及多个肿大淋巴结（融合成片，大小约3×2cm），左腋窝可及肿大淋巴结（约3×3cm，融合相连 ），边界不清，质硬，活动度差，无压痛。右乳缺如，可见长约20cm手术疤痕，未扪及肿物。左乳内下象限皮肤增厚，可见橘皮样改变，无发红，未扪及肿物。心肺腹体查-。左上肢中度肿胀。
诊断：1、肝、多发淋巴结、骨转移IV期（Luminal B2型）2、右乳浸润性导管癌综合治疗后
2021-07-29复查CT示颈7、胸2、胸4椎体及附件多发骨转移。
晚期一线治疗
方案：2021-06-17至2021-11-13予8周期TH（曲妥珠单抗+紫杉醇脂质体）；行8周期紫杉醇脂质体化疗后，考虑患者体质较差，2021-12-04至2023-02-15予25周期TX（曲妥珠单抗+卡培他滨）维持治疗。
疗效评价：TH 方案 2 程后靶病灶缩小 35.5%，评价部分缓解（PR）；TX 维持期间病情稳定（SD）。
PFS1：20个月
晚期二线治疗
再次进展：2023 年 3 月复查示左中上颈及颈后区新发淋巴结转移灶，评估疾病进展（PD）。
方案：2023-03-17至2024-06-20予长春瑞滨节拍化疗（40mg，每周 d1、d3、d5 口服）联合吡咯替尼（400mg qd 口服），同步唑来膦酸抗骨转移治疗。
疗效评价：治疗期间多次复查 CT 及 B 超示病灶稳定（SD），左乳可疑结节动态观察无明显进展。
PFS2：15个月
晚期三线治疗
疾病进展：2024年6月左乳外上象限新发结节，穿刺病理仍为HR+/HER2+（ER90%、PR80%、Her2 3+），评估再次PD。
方案：2024 年 7 月起予依西美坦（25mg qd）+哌柏西利（125mg qd）+吡咯替尼（400mg qd）联合治疗。
疗效评价：截至2025年7月，复查示左乳结节大小稳定，病情持续SD。
PFS3：＞12个月。
病例小结
专家点评
本例患者的诊疗历程充分体现了 HER2 阳性乳腺癌“靶向为主、阶段调整、疗效与安全并重”的治疗原则。尤其值得关注的是，患者在曲妥珠单抗治疗失败后，二线采用了长春瑞滨节拍化疗联合吡咯替尼双口服方案，并取得了令人鼓舞的疗效。这一方案的选择与临床研究证据高度契合。PROVE研究是一项前瞻性 II 期研究，证实了该方案对曲妥珠单抗失败患者的可靠疗效。研究显示，长春瑞滨节拍化疗（40mg，每周 3 次）联合吡咯替尼（400mg，每日 1 次）的中位PFS达到了 14.23个月，客观缓解率（ORR）为 38.9%，疾病控制率（DCR）为 83.3%[2]。本例患者二线采用相同方案，获得了15个月的 PFS，与研究结果高度一致，有力地印证了该方案的临床价值。同时，患者在整个治疗过程中耐受良好，没有因为不良反应而中断治疗，这凸显了节拍化疗在长期管理中的独特优势。
该双口服方案不仅疗效显著，其在安全性与便利性方面也表现出色。PROVE研究显示，方案的主要3级不良事件为腹泻（27.8%）和食欲不振（27.8%），且未出现4级毒性[2]。口服给药模式也大大提高了患者的治疗依从性和生活质量。本例患者的成功实践进一步证实了这一点。在长达15个月的治疗中，患者并未经历严重的不良反应，证明了该方案在高效治疗的同时，也具备良好的安全性，非常适合需要长期维持治疗的晚期患者。
此外，对于HR+/HER2+转移性乳腺癌这一特殊亚型，抗HER2治疗与内分泌治疗的协同是重要治疗方向。本例患者三线治疗采用“CDK4/6抑制剂+内分泌治疗+抗HER2治疗”的联合方案，目前PFS已超12个月，该方案通过同时阻断 HER2 信号通路、激素依赖通路及细胞周期进程，全方位控制肿瘤进展，体现了HR+/HER2+亚型个体化治疗的规范性。
[1] Carey L A, et al. J Clin Oncol. 2006;24(15):2373-2379.
[2] Chunfang Hao, et al. 2022 ASCO abstract 1033（poster Bd 411） anthracyclines.[J].Breast Journal, 2013, 19:240-249.
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