食管癌是一种常见的恶性肿瘤，是全球癌症死亡的第七大原因。中国食管癌分布具有地区特征，其中河南是一个高发区域之一，特别是太行山脉中北部河南的林州、安阳、辉县等地是中国，也是世界食管癌发病率和病死率较高的地区之一，给患者家庭和社会带来沉重的医疗负担。手术仍然是可切除食管癌的主要治疗方法，然而相关研究显示，食管鳞癌患者单纯手术组的中位总生存期仅为21.1个月1，5年内有59.4%的患者出现复发2。目前食管癌的常规术后辅助治疗包括化疗和同步放化疗，但相当一部分患者仍然存在区域淋巴结复发和远处器官转移。随着免疫治疗在临床上的广泛应用，其逐渐由晚期向围术期前移，CheckMate 577研究的成功，也为早期食管癌患者的术后辅助治疗提供了新选择。本次分享一例T4a期食管鳞癌伴纵隔转移患者术后替雷利珠单抗辅助治疗实现47个月无复发生存的病例。
患者一般信息
患者刘某，男，64岁，1周前患者无明显诱因出现阵发性右上腹部胀痛，伴发热，体温最高37.9℃，无进食哽噎、胸痛、声嘶、饮水呛咳等症状。于外院查胃镜及活检显示（2021年7月16日）：距门齿约29~32cm可见黏膜粗糙，表面充血，局部糜烂，占管壁约1/3，活检病理提示食管低分化鳞癌。为求进一步治疗，于2021年7月21日来我院就诊，查消化道造影：食管中段不规则充盈缺损，黏膜破坏中断，周围管壁僵硬。颈胸部CT：颈后间隙结节影，考虑淋巴结；食管占位，考虑食管癌。骨扫描：未见异常。诊断：（1）食管胸下段低分化鳞癌cT4aNxM0；（2）食管纵隔瘘。
术前检查
颈胸腹CT：（1）颈后间隙结节影，考虑淋巴结；（2）食管占位，考虑食管癌。消化道造影：食管中段不规则充盈缺损，黏膜破坏中断，周围管壁僵硬。活检病理：食管低分化鳞癌。
治疗经过
经医院MDT讨论，患者食管癌诊断明确，目前存在食管纵隔瘘的情况，暂不考虑放疗，建议积极控制感染后行手术治疗；如果患者身体条件许，可手术后辅助治疗。
患者对症抗感染治疗后，于2021年8月3日经胸腔行食管癌根治术，并进行局部淋巴结清扫。术后诊断：食管胸中下段低分化鳞癌 pT4aN1M0，食管纵隔瘘，纵隔感染。
自术后37天起，连续给予替雷利珠单抗联合顺铂及卡培他滨方案6个周期辅助治疗（替雷利珠单抗200mg，静滴，Q3W；顺铂75mg/m2，静脉输注，Q3W；卡培他滨1000mg/m2，po，BID，第1~14天）。后间断给予替雷利珠单抗单药维持治疗。患者治疗期间及治疗后不定期复查颈胸部CT均显示：颌下颈后间隙可见斑点状软组织密度影，考虑淋巴结，食管癌术后吻合口见条状密度增高影，壁尚均匀。患者病情稳定，未见复发。
术后病理结果
术后病理组织显示：食管低分化鳞癌，侵及深肌层，出芽3级，侵及间质神经；胃左淋巴结为一枚淋巴结融合团，可见癌转移。
术后及治疗期间复查CT
2021年9月7日—2025年5月7日 期间多次复查颈胸部CT显示：颌下颈后间隙可见斑点状软组织密度影，考虑淋巴结；食管癌术后吻合口见条状密度增高影，壁尚均匀。前后对照无明显变化。
本期特邀点评专家——李金勇 教授
胸外一科主任 主任医师
河南省抗癌协会肺癌专业委员会委员
河南省抗癌协会食管癌专业委员会委员
河南省临床肿瘤学会肺癌专业委员会委员
河南康复医学会中西医结合外科委员会委员
开封市胸心血管外科专业委员常委
开封市抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会常委
开封市急诊专业委员会委员
本期特邀专家——黄千长 教授
胸外科主治医师
开封市胸心外科委员
河南省呼吸与危重症学会 精准医学分会委员
河南省生命关怀协会肺癌专委会委员
全国抗癌协会委员
专家点评
食管癌是一种预后不佳的异质性疾病，在世界范围内构成了重大的健康挑战。手术是大多数早期至中期实体癌的标准治疗方法。手术切除原发肿瘤以及辅助治疗可降低癌症疾病复发和远处转移的风险。然而，与传统的术后辅助治疗相比，关于术后辅助免疫治疗的新型治疗模式的安全性和有效性的研究较少。
本例是一位T4a期合并淋巴结转移的食管鳞癌患者，术后给予免疫联合化疗6周期，序贯替雷利珠单抗单药维持治疗2年，实现了47个月的无复发生存。此病例的“长生存、久缓解”的疗效，可能得益于免疫联合化疗辅助方案的适宜人群（高T分期、伴有淋巴结转移、有病理残留的食管鳞癌患者）及免疫联合方案的正确选择。
近年来，一些小型研究针对辅助治疗的优势人群也进行了探索，但仍然存在争议。对于ypT3 N+ 期患者，辅助放疗有可能减少复发并提高生存结局3。在ypT+ N+ 食管鳞癌患者中，新辅助免疫联合化疗方案和手术后的辅助免疫治疗可提高患者生存率4。
术后辅助免疫治疗探索中，CheckMate 577研究的里程碑式结果显示5：对于经新辅助放化疗且术后有病理学残留的食管癌或胃食管交界处癌患者进行免疫辅助治疗，纳武利尤单抗组使患者的中位无病生存期翻倍，达22.4个月（对照组11.0个月），中位无远处转移生存期达28.3个月（对照组17.6个月）。一项针对实体瘤的荟萃分析显示6，与安慰剂或对照组相比，PD-1/PD-L1抑制剂辅助治疗显著改善无病生存期 (HR=0.71；95%CI：0.63~0.78；P<0.001) 和总生存期 (HR=0.66；95%CI：0.46~0.86；P<0.001)，表明 PD-1/PD-L1 抑制剂辅助治疗作为某些类型实体瘤的辅助治疗比安慰剂更有效。另一项回顾性真实世界研究显示7，接受新辅助治疗和手术的食管鳞癌患者，术后辅助治疗使非病理完全缓解（pCR）的食管鳞癌患者受益，而免疫联合化疗方案在真实世界中可能是一种相对更好的辅助治疗方案。
综上所述，手术后食管鳞癌患者应根据切除范围、淋巴结清扫程度、是否高T分期、有无病理残留等危险因素进行综合评估。对于辅助治疗方案的选择，可根据新辅助用药类型、用药敏感程度及患者术后高危因素进行个性化选择进行治疗。
1.Shapiro J, van Lanschot JJB, Hulshof MCCM, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): long-term results of a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2015 Sep;16(9):1090-1098.
2.Yang H, Liu H, Chen Y, et al. Long-term Efficacy of Neoadjuvant Chemoradiotherapy Plus Surgery for the Treatment of Locally Advanced Esophageal Squamous Cell Carcinoma: The NEOCRTEC5010 Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2021 Aug 1;156(8):721-729. doi: 10.1001/jamasurg.2021.2373. Erratum in: JAMA Surg. 2022 Sep 1;157(9):859.
3.Lin H N, Chen L Q, Shang Q X, et al. A Meta‐Analysis on Surgery With or Without Postoperative Radiotherapy to Treat Squamous Cell Esophageal Carcinoma, International Journal of Surgery 80 (2020): 184–191.
4.Feng J, Wang L, Yang X, et al. Adjuvant immunotherapy after neoadjuvant immunochemotherapy and esophagectomy for esophageal squamous cell carcinoma: a real-world study. Front Immunol. 2024 Dec 17;15:1456193.
5.Kelly RJ, Ajani JA, Kuzdzal J, et al. Adjuvant Nivolumab in Resected Esophageal or Gastroesophageal Junction Cancer. N Engl J Med. 2021;384(13):1191-1203.
6.Mo DC, Liang ZY, Chen L, et al. Efficacy and safety of adjuvant therapy with PD‑1/PD‑L1 inhibitors in cancer. Exp Ther Med. 2022 Nov 8;24(6):749.
7.Liu D, Liu A, Guo L, et al. Postoperative Adjuvant Therapy Benefits Non-pCR Patients Rather Than pCR Patients for Locally Advanced ESCC: A Multicenter Real-World Study. Thorac Cancer. 2025 Feb;16(4):e70021.
排版编辑：肿瘤资讯-高惠
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