首页 > 文章详情

双乳齐发，分型各异丨1例分子亚型不一致的双侧乳腺癌患者的诊疗与临床启示

07月09日

来源：肿瘤资讯

双侧同时性乳腺癌（SBBC）属虽临床少见，但其诊断和治疗却更具复杂性。近年来，随着影像学和分子病理手段的发展，SBBC的识别率明显提高；然而，分子亚型的不一致则为治疗策略带来了极大挑战。本文介绍了一例59岁女性患者的完整诊治过程^[1]，结合文献回顾，探讨了SBBC分子异质性的临床意义与应对策略。

病例介绍：从初诊到病理确诊

2013年9月，一名59岁绝经后女性因双侧乳腺肿块就诊。两月前其自行发现双乳外上象限无痛性肿块，右侧肿物边界欠清、质地较硬。体格检查显示右乳外上象限约4×4 cm肿块，触及一处3 cm手术瘢痕（既往右乳局灶病变切除史），左乳外上象限可触一片状肿物，大小约3×2 cm，双侧腋下可触及肿大淋巴结，右侧较明显，最大者直径约0.9 cm。

患者既往无乳腺或卵巢肿瘤家族史，已行全子宫切除术及右乳腺局灶切除术（术后病理为乳腺腺病）。入院后行乳腺钼靶、超声及增强MRI检查，提示双侧乳腺BI-RADS 5类病灶（图1），考虑恶性肿瘤可能性大。经双侧乳腺穿刺活检提示恶性病变，随后实施双侧改良根治术。

术后病理提示右乳为Ⅱ级浸润性导管癌，15/15个腋淋巴结转移；左乳为浸润性小叶癌，19个腋淋巴结均未见转移。免疫组化结果显示右侧肿瘤ER阴性、PR 60%、HER2 2+（FISH证实扩增）、Ki-67 50%；左侧肿瘤ER 95%、PR 95%、HER2 1+、Ki-67 5%。肿瘤组织学类型及分子表达明显不一致，提示双侧为原发癌，且分子亚型差异显著。

图1 MRI动态增强图像（早期、延迟期及晚期）

注释：右乳外上象限弥漫性不均匀强化，右乳内动脉增粗，左乳外上象限见局灶性不均强化，呈动脉灌注特征，符合BI-RADS 5类诊断。

诊疗经过：从术后治疗到骨转移应对

术后辅助治疗遵循“高危侧引导、广谱覆盖、动态调整”的策略。根据NCCN指南及右侧HER2阳性、高增殖指数及多淋巴结转移的特点，患者接受EC（表柔比星+环磷酰胺）序贯TH（多西他赛+曲妥珠单抗）方案化疗，随后对右侧乳房区域及锁骨上区实施放疗（50 Gy/25次）。左侧HR阳性肿瘤予以阿那曲唑维持内分泌治疗，自2014年3月起持续至2022年6月，期间未见肿瘤复发或转移征象。

2022年6月，患者因持续性腰背部疼痛伴右下肢无力、活动受限就诊。MRI提示T10至S2椎体多发溶骨性破坏、局部骨折塌陷及椎管狭窄（图2）。胸椎穿刺活检病理显示：ER阳性95%（强+）、PR阴性、HER2 1+、Ki-67 5%，提示为乳腺癌骨转移。结合既往病史及分子标志表达，判定此次转移源自原左侧肿瘤。

图2 2022年6月MRI影像

注释：（a）T2加权矢状位显示T10椎体信号降低并椎体塌陷；（b）横轴位示局部骨结构轻度膨胀；（c）T1增强示T10–11椎体多发斑片状强化灶。

患者开始接受内分泌联合靶向治疗方案：阿贝西利（CDK4/6抑制剂）+氟维司群，并联合地舒单抗进行骨保护治疗。治疗1月后肢体疼痛明显缓解，2月后可平卧，生活质量显著改善。后续影像复查显示病灶骨密度提高，椎管压迫缓解（图3、图4），治疗效果稳定。截至2024年3月，患者仍在接受上述方案维持治疗，影像学稳定，未见新发病灶。

图3 2022年与2023年CT骨窗对比

注释：（a）2022年CT示T10椎体及附件骨板结构破坏；（b）2023年CT显示原损伤区出现骨密度沉积，提示修复。

图4 2023年11月MRI影像

注释：（a）T10椎体信号不均，椎管狭窄改善；（b）附件骨结构信号改善；（c）T1增强示前缘病灶范围缩小。

讨论：分子异质性带来的思考

SBBC患者普遍年长，且ER阳性率高于单侧乳腺癌，手术方式多选择双侧根治。文献显示SBBC中约5%的患者存在分子亚型不一致现象，尤其以ER表达差异为代表。ER状态的异质性不仅影响治疗响应，更显著关联预后。研究发现，双侧ER表达不一致者在随访前5年内死亡率高于一致表达者。

本例中，患者右侧为ER阴性、PR阳性乳腺癌，属临床争议亚型。尽管部分研究将此类归类为检测误差，但PAM50分型显示其多数接近三阴性型乳腺癌（53%～65%），与激素反应性差、复发风险高一致。该患者术后虽未采用CDK4/6抑制剂辅助治疗，但其后期骨转移采用阿贝西利联合方案，疗效良好。可见，ER（-）/PR（+）亚型在诊疗决策中应被审慎识别和分类。

另一亮点为骨转移疗效评估方式的优化。传统上骨转移被视为“不可测量病灶”，评估多依赖症状和生化指标。本例采用CT值（HU值）作为疗效评价指标，发现病灶CT值从47.4 HU提升至812.6 HU，客观量化骨修复过程，为后续治疗提供量化支持。

表1 患者诊疗过程回顾

此外，从疾病机制角度看，分子亚型不一致可能源于克隆异质性、表观遗传调控及遗传驱动因素。双侧乳腺癌可能由不同起源细胞发展而来，DNA甲基化、非编码RNA调节等机制亦会选择性影响激素受体或HER2表达，导致肿瘤表型差异化。

小结：多学科与精准治疗的结合

该病例展示了SBBC分子异质性在临床诊疗中的复杂性与指导意义。双侧乳腺癌的治疗策略应以高危侧为主，结合肿瘤组织学类型、病程阶段及分子表达特征，制定个体化方案。对骨转移患者，应常规进行穿刺活检，动态监测受体状态变化，并依据CT等量化手段评估疗效。未来对该类患者的管理应强调多学科协作与精准医疗，推动治疗策略从经验模式走向个体化路径。

参考文献

[1] Rao Y, Zhan Q, Li H. Bilateral Primary Breast Cancer With Discordance in Molecular Subtypes: A Case Report. Int J Breast Cancer. 2025 Jun 23;2025:9082803.

责任编辑：肿瘤资讯-Jina
排版编辑：肿瘤资讯-zxy

07月11日

李云龙

磐石市医院 | 乳腺外科

学习临床实践，获益良多，谢谢分享。

07月11日

丁胜富

达州市达川区中医医院 | 心胸外科

好好学习天天向上

07月10日

吴向荣

石家庄市平安医院 | 肿瘤内科

双侧乳腺癌的治疗策略应以高危侧为主，结合肿瘤组织学类型、病程阶段及分子表达特征，制定个体化方案。对骨转移患者，应常规进行穿刺活检，动态监测受体状态变化，并依据CT等量化手段评估疗效。