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循证有例|新辅助治疗后达PR,术后仅1个月出现脑膜转移——1例TNBC患者的诊疗探讨与临床启示

07月10日
来源:肿瘤资讯

三阴性乳腺癌(TNBC)因缺乏雌激素受体、孕激素受体及HER2表达,常对传统内分泌及靶向治疗不敏感,具有高度侵袭性和转移倾向。大规模研究表明,TNBC患者从确诊到出现转移的中位时间约为18~31个月,而脑转移的平均发生时间也在2年左右。然而,在新辅助化疗及手术治疗后仅1个月即发生脑膜转移,极为罕见。本文以一例术后超快速脑膜转移患者为例[1],结合影像及病理特点,强调对高危TNBC患者加强脑部监测的必要性。

 病例介绍:高侵袭性TNBC患者概况

患者,女性,54岁,自觉左侧乳房无痛性包块2月后就诊。初次影像及穿刺活检提示左乳浸润性导管癌(组织学分级Ⅱ级),免疫组化:ER(-)、PR(-)、HER2(0)、Ki-67约80%,提示高度增殖。左腋窝及锁骨上淋巴结穿刺均查见癌细胞,临床分期为cT4bN3cM0(ⅢC期)。患者无家族遗传病史。患者因经济因素未接受免疫治疗,启动6个周期TA方案(白蛋白紫杉醇+吡柔比星)新辅助化疗,获部分缓解(PR)。

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图1 乳腺MRI

注释:在新辅助治疗开始后,每两个治疗周期一次MRI,治疗效果为部分缓解。

诊疗经过:从手术至脑膜转移的快速进展

新辅助治疗后(术前)影像及身体检查显示左侧锁骨上淋巴结未见明显肿大,评估为cT2N2M0(ⅢA期)。2024年10月23日行左侧乳腺癌改良根治术,术后病理:残留癌细胞密度仅5%,最大病灶约7mm,散在于纤维基质中,免疫组化同前,术后分期为ypT1bN3aMx。切缘及皮肤未见残余癌灶,淋巴结13枚(Ⅰ组)、4枚(Ⅱ组)和2枚(Ⅲ组)分别有8、2和0枚转移。患者于2024年10月31日顺利出院,计划行术后放疗。

2024年11月23日,患者出现恶心、头晕、头痛症状,行头颅MRI平扫及DWI示多发异常信号,考虑脑转移;24日增强扫描示左颞叶最大结节长径约0.7cm,伴脑膜及蛛网膜下腔线样强化影,提示多发脑实质及脑膜转移(图2)。翌日腰穿脑脊液细胞学阳性,确诊脑膜转移。即刻行全脑放疗(42 Gy/15次)及局部放疗(37.5 Gy/15次),并配合3个周期鞘内甲氨蝶呤化疗,辅以脱颅压及止吐等对症支持治疗。治疗后患者症状显著缓解,复查MRI示病灶缩小(图3),继续定期鞘内化疗及随访。

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图2.增强MRI显示左颞叶结节长径约0.7 cm,伴脑膜及蛛网膜强化,符合脑实质及脑膜转移。

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图3.放疗及鞘内化疗后复查MRI示多发转移病灶缩小。 

讨论:高危TNBC脑转移的特点与监测策略

大量研究显示,TNBC的脑转移倾向与肿瘤生物学特性密切相关。病理恶性度高、Ki-67高表达、N3期淋巴结转移等为脑转移的高危因素。本例患者虽对新辅助化疗达PR,但术前已存在锁骨上淋巴结转移及皮肤侵犯提示高度侵袭性,术后1个月内即发展为脑膜转移,说明传统影像筛查可能难以及时识别微小病灶。

常规新辅助及术前评估多采用头颅CT,具有快速、成本低等优势,但对脑膜及小病灶敏感性不足。现行乳腺癌诊疗指南对CT和MRI同等推荐,然而对于高危TNBC患者,应倾向使用MRI监测,以其卓越的软组织分辨率和多序列成像能力,提早发现病灶。临床实践中,可在新辅助化疗中期及术后短期内进行头颅MRI检查,尤其是当存在N3淋巴结转移或肿瘤显著侵袭特征时。

在治疗方面,全脑放疗联合鞘内化疗是脑膜转移的常规方案,但远期预后仍差。未来应探索更有效的靶向和免疫联合策略,同时加强化疗敏感性生物标志物研究,以期改进高危TNBC患者的预后。

小结:加强脑部监测以优化预后

本文展示了一位新辅助治疗达到PR的TNBC患者,术后1个月内快速脑膜转移的完整过程,希望引起临床上对N3期及高度侵袭性TNBC脑转移风险的关注。建议对这类高危患者在新辅助治疗期间及术后,纳入头颅MRI常规监测,并在出现神经症状时迅速评估,以实现早期诊断、及时干预,从而最大程度改善患者生活质量与生存结局。


参考文献

[1] Zhang N, Jiang S, Ma K, et al. Ultra-rapid meningeal metastasis in triple-negative breast cancer: A case report. Int J Surg Case Rep. 2025 Jun 29;133:111574.


责任编辑:肿瘤资讯-Jina
排版编辑:肿瘤资讯-zxy


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评论
07月12日
张利剑
葫芦岛市中心医院 | 胸部肿瘤科
锁骨上淋巴结转移,很容易出现脑转移的,个人认为这样的病人,基线一定要做头增强的核磁
07月11日
孙有泉
大连市金州区中医医院 | 肿瘤科
好好学习天天向上
07月11日
吴枫阳
湖北省肿瘤医院 | 消化内科
1例TNBC患者的诊疗探讨与临床启示