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【EC Case Pilot】突破局限:一线标准治疗长生存后的免疫跨线探索之路

07月01日
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

食管癌是一种常见的恶性肿瘤,是全球癌症死亡的第七大原因。中国食管癌分布具有显著的地域特征,其中四川盆地,特别是川北地区(如盐亭、阆中、南部等地)是国内外知名的食管癌高发区域之一,发病率和死亡率长期居高不下,给当地家庭和社会带来沉重的医疗负担。免疫联合化疗已经成为晚期食管癌的标准一线治疗方案,并获得国内外权威指南的一致推荐。随着免疫治疗在临床上的广泛应用,对于一线免疫治疗后出现耐药或者进展的患者,能否继续跨线应用免疫抑制剂尚存争议。结合2025年6月发布的《晚期食管鳞状细胞癌一线免疫治疗联合化疗进展后的诊疗策略——四川省共识》中的13个临床难题,临床在不断思考又回归实践。本次分享一例食管鳞癌患者免疫跨线治疗探索的病例。

一、背景与诊断

患者刘某某,49岁男性,2021-03因“进行性吞咽困难2月余”就诊,确诊食管鳞状细胞癌(ESCC)。基线评估:

 影像学:2021-03-07胸腹部增强CT示食管胸中上段管壁增厚(高度提示食管癌),伴双肺上叶肺大疱及胸膜增厚。

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◆ 内镜与病理:胃镜见距门齿26~33cm溃疡结节性新生物;活检病理确诊为食管鳞状细胞癌。

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◆ 淋巴结评估:颈部彩超示右侧4区淋巴结增大(皮质增厚、结构不清),6区及双侧腋窝淋巴结轻度增大。

◆ 分期:基于综合影像(食管造影示胸上中段溃疡型癌)及临床评估,分期为cT4N0M1 IV期(食管胸中段鳞癌伴颈部淋巴结转移)。

二、一线治疗历程

一线治疗采用免疫联合化疗及放疗策略:

◆ 初始化疗(2021-03-13至2021-07-10):白蛋白紫杉醇(400 mg)联合奈达铂(120 mg)化疗3周期(第1~2周期后同步评估)。

◆ 放疗(2021-05-20至2021-06-09):针对原发灶及颈部转移淋巴结,处方剂量P-GTV/GTVnd 60 Gy/30 Fx、P-CTV 51 Gy/30 Fx。

◆ 序贯免疫治疗引入(2021-08-05起):鉴于2021-08复查示疾病稳定(SD),加用替雷利珠单抗(200 mg q3w)联合原化疗方案(4~6周期)。

评效PR: 2021-10复查响应:影像学评估示病灶显著缩小,评效部分缓解(PR)。

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维持治疗:随后进入替雷利珠单抗维持治疗(200 mg q3w,持续至2023-07-26),辅以中药支持。

三、复发与二线治疗

2025年1月患者出现吞咽梗阻加重,证实复发:

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图8.jpg

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◆ 诊断进一步确认:胃镜示距门齿20~29cm新发溃疡结节性新生物;病理示鳞状上皮瘤样增生伴高级别异型增生及局灶可疑浸润。PET/CT进一步提示食管壁增厚伴糖代谢增高(高度提示复发),纵隔、肺门及肝胃间隙淋巴结糖代谢异常(疑转移)。

◆ 进入二线治疗(2025-01-16起):

治疗策略:免疫跨线联合化疗序贯放疗

1、免疫联合化疗:替雷利珠单抗(200 mg q3w)联合白蛋白紫杉醇(400 mg)+奈达铂(120 mg)化疗4周期。

2、放疗介入(2025-04-22):针对原发灶及转移淋巴结,处方剂量P-GTV/P-GTVnd 50 Gy/25 Fx(2 Gy/Fx),同步替吉奥化疗。

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◆ 响应评估:2025年5月复查示吞咽梗阻改善,消化道造影及CT证实病变范围缩小,食管壁增厚减轻;随后转为替雷利珠单抗(200 mg q3w)联合替吉奥(50 mg po bid q3w)维持治疗。

本期特邀专家——皈  燕 教授

皈  燕 教授
川北医学院附属医院

副教授 硕士研究生导师

川北医学院附属医院 肿瘤科副主任
川北医学院临床医学系 临床医学概论教研室 主任
中国抗癌协会第二届青年理事会理事
中国抗癌协会第二届热疗专委会委员
四川省医创会肿瘤免疫治疗分会副会长
四川省医学传播学会肿瘤康复与心理专委会副主任委员
四川省抗癌协会第一届小细胞肺癌专委会副主任委员
四川省抗癌协会肿瘤防治专委会副主任委员
四川省肿瘤学会第二届理事
四川省医创会肿瘤靶向治疗分会常委
四川省女医师协会肿瘤专业委员会常委
四川省抗癌协会靶向治疗专委会常委
四川省肿瘤学会肺癌专委会委员
四川省医师协会肿瘤专委会委员
专业擅长:胸部肿瘤
荣获2017年四川省医学科技奖三等奖

本期特邀专家——庞学舟 教授

庞学舟 教授
川北医学院附属医院

肿瘤科 住院医师、肿瘤学硕士
四川省医学传播学会精准医疗传播分会委员
毕业于川北医学院肿瘤学专业,2018年于川北医学院附属医院肿瘤科工作,承担南充市市校合作课题、院级课题2项,先后发表学术论文3遍

专家点评

该患者初诊为IV期食管鳞癌,一线免疫联合放化疗后获PR,但最终复发伴淋巴结转移。二线采用替雷利珠单抗跨线再挑战(即复发后继续使用同一免疫药物),联合化疗及放疗后,症状及影像学明显改善,突显免疫治疗在维持疾病控制中的价值。

在食管鳞癌治疗中,免疫跨线治疗(定义为复发后继续使用PD-1/PD-L1抑制剂)的可行性日益受到共识支持。根据CSCO食管癌指南(2024版)及ESMO指南(2024年)以及2025年6月发布的《晚期食管鳞状细胞癌一线免疫治疗联合化疗进展后的诊疗策略——四川省共识》,免疫治疗在晚期食管癌的二线应用中具有强证据:KEYNOTE-181研究(Kojima et al., JAMA Oncol 2020)证实,帕博利珠单抗在PD-L1阳性患者中二线治疗较化疗显著延长中位总生存(mOS 9.3 vs 6.7个月);且跨线再挑战时缓解率可达15%~20%。类似地,RATIONALE 302研究(Shen et al., JCO 2022)显示替雷利珠单抗在复发/转移性ESCC中单药二线治疗的客观缓解率(ORR)为20.3%,且安全性优于化疗。

跨线应用的机制基础在于免疫治疗的长期记忆效应:PD-1抑制剂通过持续激活T细胞,即使在疾病进展后仍可能恢复抗肿瘤活性(参考Garon et al., J Clin Oncol 2019的免疫再挑战模型)。共识强调,患者如一线免疫获益(本例一线维持PR),复发后跨线使用同一药物可提升疾病控制率(DCR)并延缓进展,尤其当联合局部放疗(如本例二线同步放疗)可增强免疫协同效应(Liu et al., Cancer Immunol Res 2022)。然而,需监测超进展风险,建议基于生物标志物(如PD-L1表达)筛选获益人群。本例的成功实践(二线治疗获症状及影像学改善)符合共识推荐,突显个体化免疫策略在改善晚期食管癌生存结局中的潜力。综上,免疫跨线治疗为复发患者提供有效选择,但需多学科评估以优化序贯方案。

责任编辑:肿瘤资讯-QTT
排版编辑:肿瘤资讯-王俊澔

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评论
07月01日
于永江
荣成市人民医院 | 放射治疗科
谢谢分享为患者益
07月01日
陈州华
湘潭市第二人民医院 | 肿瘤科
一线标准治疗长生存后的免疫跨线探索之路
07月01日
rr
新疆医科大学第一附属医院 | 肿瘤科
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