原发性浆细胞白血病（pPCL）是浆细胞恶性肿瘤中侵袭性最强的疾病，其特征包括内在基因组不稳定性、高增殖活性、频发髓外浆细胞瘤及预后极差。根据国际骨髓瘤工作组（IMWG）近期提出的标准，pPCL目前定义为：外周血涂片中克隆性循环浆细胞比例≥5%，且患者同时（但非既往）被诊断为症状性多发性骨髓瘤（MM），以更全面地涵盖预后较差的患者群体。然而，在国内，pPCL的诊疗仍面临诸多挑战，包括疗效标准尚未统一、预后评估体系缺乏以及精准治疗手段有限等。
在此背景下，由中国临床肿瘤学会（CSCO）与肿瘤资讯联袂推出的【CSCO MM圆桌派·第十一期】顺利举行。本期特邀中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）邱录贵教授、浙江大学医学院附属第一医院蔡真教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院孙春艳教授、中山大学肿瘤防治中心夏忠军教授以及中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）安刚教授作为会议嘉宾，苏州大学附属第一医院金松教授担任特邀主持，围绕pPCL的诊断标准、预后评估、治疗策略以及分子机制等关键议题展开深入探讨，以期为临床实践提供指导，推动pPCL诊疗的规范化与精准化发展，进一步改善患者的预后和生存质量。
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pPCL的诊断标准与预后评估
如何优化现有标准？
金松教授：考虑到国内患者的遗传背景、疾病特点以及医疗资源分布等因素，如何探索具有中国特色的pPCL诊疗路径？
既往pPCL的定义为患者既往无MM病史或治疗史，且外周血涂片浆细胞比例≥20%或绝对值≥2×109/L。然而，临床观察发现部分pPCL患者同样存在CRAB症状，因此2021年IMWG对pPCL诊断标准进行了重要修订（外周血涂片浆细胞比例下降到≥5%）。随着对浆细胞肿瘤研究的深入，现有证据表明浆细胞白血病（PCL）与MM在肿瘤生物学特性上存在本质差异，这种差异主要体现在细胞迁移和侵袭能力方面。目前，国内各大浆细胞肿瘤学会指南均采纳IMWG 2021标准，但在检测方法上，如流式细胞术与形态学检查的敏感性存在差异，具体诊断阈值仍需进一步探讨。
关于中国pPCL与西方国家pPCL的遗传学背景差异，目前尚无确切数据。本研究团队对超过3000例MM患者进行遗传学系统检测，发现中国患者1q21扩增检出率（约50%）显著高于西方人群（35%~40%），但其他遗传学特征差异不显著。
PCL应被视为高度侵袭性或预后极差的浆细胞肿瘤。依据本中心诊疗路径，对超高危患者优先推荐入组临床试验；年轻体能良好者采用强化疗方案（如三药联合方案±CD38单抗），对于术后有合适供者的年轻患者可行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。但由于MM和PCL发病年龄相对较大，多数患者不适合allo-HSCT，因此当前正在探索自体造血干细胞移植（ASCT）联合CAR-T细胞疗法用于一线治疗。
总体而言，随着诊断标准的不断细化和完善，pPCL患者人群在不断扩大，国内需要加强多中心合作，开展大队列组学研究，深入探究骨髓瘤与血液肿瘤细胞的生物学差异及遗传背景特点，以制定精准治疗策略，提升诊疗水平。
金松教授：pPCL患者的预后评估对于制定个性化治疗方案至关重要。国内在pPCL预后评估方面有哪些研究进展？如何结合国内外经验，建立更加精准、全面的预后评估体系？
pPCL虽发病率较低，但整体治疗预后欠佳。初诊时需综合评估患者年龄、脏器功能损害程度及肿瘤负荷等指标。目前，国内已开展探索性回顾研究，初步建立基于β2-微球蛋白和17p缺失的预后模型，证实两者可作为独立预后因素，并观察到不同风险分层患者的生存差异。未来需进一步优化预后评估体系，以更精准地指导临床决策。
在治疗方面，目前pPCL尚无统一标准方案，理论上可参考浆细胞骨髓瘤的治疗策略，如新药联合化疗。疗效评估中，外周血涂片浆细胞比例是关键指标。2021年IMWG修订的诊断标准将外周血浆细胞比例阈值从20%降至5%。国内邱录贵教授团队开展的相关研究亦证实外周血浆细胞比例（如2%~5%与<2%、>5%）与预后显著相关。在治疗方面，对于年轻患者，造血干细胞移植仍是改善生存的重要手段。
早期PCL疗效评估主要参照急性白血病标准，以形态学及常规流式细胞术检测外周血循环浆细胞清除、骨髓浆细胞比例＜5%及血象恢复为目标，但该标准已无法满足临床需求。对于PCL而言，骨髓细胞学检测相对次要，而外周血循环浆细胞监测更为关键，且外周血MRD阴性（流式细胞术检测敏感性≥10-6）是预测长期生存的核心指标。因此，应在血液学缓解后优先进行外周血MRD检测，再结合骨髓残留病灶水平，以更精确评估患者缓解深度和预后。
随着pPCL诊断标准的更新，疗效评估标准尚未同步调整，这给临床实践带来一定困惑。目前pPCL的疗效评估仍参照MM，但未来应更关注外周血循环浆细胞的动态监测。传统的流式细胞术可能敏感性不足，需进一步提高检测精度，以更准确地评估MRD状态，从而指导治疗决策。
今年首次增设《CSCO浆细胞肿瘤诊疗指南（2025版）》，其中疗效评估标准结合了MM的M蛋白检测和外周血循环浆细胞的动态监测。这一调整更符合pPCL的疾病特点，尤其是外周血循环浆细胞的生物学行为对预后的影响。
pPCL的治疗策略
如何突破现有瓶颈？
金松教授：针对pPCL现有治疗策略在临床实施过程中存在的主要问题，如何通过调整治疗方案、联合用药等方式进行优化？
PCL作为浆细胞肿瘤中侵袭性最强、预后最差的亚型，目前仍缺乏标准治疗方案。在现有治疗策略中，基于蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂及CD38单抗的联合方案是主要选择，但对于体能状态良好的年轻患者，可考虑进一步联合细胞毒药物以增强疾病控制。此外，在诱导治疗阶段，对蛋白酶体抑制剂或免疫调节剂进行升级可能有助于提高缓解率。由于pPCL预后极差，一旦获得缓解，应积极考虑后续强化治疗。allo-HSCT虽适用于部分年轻且有合适供者的患者，但受限于患者年龄及供体匹配问题，临床应用有限。近年来，免疫治疗的发展为pPCL提供了新的治疗方向，如CAR-T细胞疗法前移或与ASCT联合应用，可能有助于提高MRD阴性率并延长生存期。此外，双特异性抗体等新型免疫治疗药物也值得进一步探索。
除CAR-T细胞治疗外，双特异性抗体在急性淋巴细胞白血病中的成功应用为pPCL提供了借鉴思路，尤其是其联合分子靶向药物（如酪氨酸激酶抑制剂）可能减少患者对移植的依赖。然而，我国医疗资源分布不均，部分患者无法获得新型靶向药物，因此传统化疗方案（如DECP、D-PACE或DT-PACE）±CD38单抗仍可作为替代治疗选择，虽无法实现治愈，但可延长缓解时间。在临床实践中，需结合患者个体情况、医疗条件及医生经验，制定个体化治疗方案。
本团队目前正在开展两项CAR-T细胞治疗pPCL的临床试验。对于年轻适合移植的患者，采用诱导化疗后序贯CAR-T细胞治疗，再桥接ASCT，并辅以二次CAR-T细胞输注以清除潜在残留肿瘤细胞。初步数据显示，30例受试者中无复发，最长无复发生存期已超过2年。而对于复发/难治性pPCL患者，CAR-T细胞治疗的疗效相对有限，多数在1~2年内复发。老年不适合移植的患者则采用诱导化疗后直接CAR-T细胞治疗，尽管病例数较少（<15例），但最长随访已超过2年且无复发。这些结果提示，免疫治疗（尤其是CAR-T细胞疗法）可能是实现pPCL长期生存的关键手段，但需进一步扩大样本量以验证其疗效。
金松教授：pPCL具有独特生物学特征，包括特异性细胞表型改变、高频率高风险遗传学异常等特点，这些异常对治疗反应和预后有显著影响。如何识别这些高危患者，并为其制定更有效的治疗方案？
pPCL具有独特的生物学特征，其与MM存在显著差异。研究表明，pPCL细胞表型改变主要表现为黏附分子（如CD44、CD56）表达下调，这可能与其外周血播散特性相关，但目前这些标志物的临床转化价值有限。在遗传学特征方面，pPCL患者t(11;14)易位发生率显著高于MM（约40% vs <20%），这一特征不仅提示相对较好的预后，更为重要的是为靶向治疗提供了可能。我们观察到，对于t(11;14)阳性的继发性PCL（sPCL）患者，维奈克拉治疗可有效控制疾病进展，为后续CAR-T细胞治疗创造机会。
此外，pPCL患者中17p缺失等高风险遗传学异常更为常见，基因组不稳定性更为显著。目前临床危险度分层主要基于肿瘤负荷相关指标（如肿瘤细胞计数>2×103/L或>2×104/L、血小板<100×109/L、年龄>60岁等）以及高危遗传学异常。值得注意的是，与MM不同，pPCL患者无论危险度分层如何，均应被视为超高危患者进行治疗。治疗策略上应追求深度且持久的缓解，这对改善患者长期生存至关重要。基于此，新型治疗手段如CAR-T细胞治疗、双特异性抗体等值得在临床试验中进一步探索，以期为这类难治性疾病提供更有效的治疗方案。
pPCL的分子机制与个体化治疗
如何实现精准医疗？
金松教授：随着对pPCL分子机制的深入理解，越来越多的分子标志物被发现可用于指导治疗决策。如何根据患者的分子标志物特征，制定个体化的治疗方案？
pPCL的分子机制研究目前仍存在诸多挑战。现有证据表明，pPCL在分子遗传学特征上与MM相比并未展现出本质性差异，主要表现为某些遗传学异常（如17p缺失、t(11;14）易位）的发生频率更高。本团队与北京协和医院的合作研究通过二代测序分析发现，pPCL患者中TP53突变发生率显著增高，但未发现特异性基因突变谱。在发病机制方面，虽然观察到黏附分子表达下调等表型改变，但尚未明确驱动浆细胞外周血播散的关键分子事件。这种对疾病本质认识的局限性，使得目前难以实现真正的靶向治疗。
基于现有认识，我们更倾向于将pPCL视为超高危MM的一个特殊亚型。在治疗策略上，推荐采用不同机制药物的联合方案：对于条件允许的患者，建议将免疫治疗（如CAR-T细胞治疗、双特异性抗体等）前移；对于资源受限的情况，则可考虑传统细胞毒药物（如DECP、DT-PACE方案）联合新型靶向药物（CD38单抗、卡非佐米等）的治疗模式。值得注意的是，鉴于pPCL中t(11;14)易位的高发生率，BCL-2抑制剂维奈克拉可能为这部分患者提供新的治疗选择。未来研究方向应着重于优化新型免疫治疗与传统药物的组合策略。
金松教授：在pPCL的个体化治疗中，如何平衡治疗的疗效与副作用？例如，对于老年或体弱的患者，如何选择低毒性的治疗方案，同时保证治疗效果？
pPCL患者的个体化治疗需综合考虑疾病特征和患者耐受性。虽然pPCL患者总体较年轻且对化疗相对敏感，可采用VDT-PACE或含CD38单抗的四药联合方案，但老年或体弱患者的治疗策略需特别谨慎。对于这类患者，高强度化疗方案（如VDT-PACE）往往难以耐受，此时免疫治疗可能更具优势。在实施免疫治疗前，建议先通过传统治疗方案硼替佐米联合来那度胺、地塞米松（VRD方案）降低肿瘤负荷，以提高后续CAR-T细胞治疗或双特异性抗体的安全性和有效性。这种序贯治疗策略既控制了治疗相关毒性，又保证了抗肿瘤效果，代表了未来pPCL治疗的重要发展方向。
总结
在本次圆桌会议中，各位专家围绕pPCL的诊疗挑战与前沿方向展开深入探讨，形成以下核心共识：首先，我们确认了国内pPCL诊断标准的统一性，并分析了东西方人群在遗传学背景上的异同。在治疗策略方面，与会专家一致认为应将pPCL视为超高危MM进行系统诊治，建议在标准方案基础上强化细胞毒性药物的应用。
对于缓解后的治疗选择，allo-HSCT仍是适合患者的首选方案，而对于不适合移植的患者，细胞免疫治疗（如CAR-T细胞疗法和双特异性抗体）的前移应用显示出重要价值。预后评估方面，尽管存在一定异质性，但pPCL患者总体预后不良，其预后因素包括肿瘤负荷、年龄、LDH水平、β2-微球蛋白以及复杂遗传学异常等。在疗效评估上，除常规血液学缓解标准外，应特别重视外周血MRD检测。值得注意的是，治疗方案的选择需根据患者年龄和体能状态进行个体化调整，平衡疗效与安全性。
展望未来，我们亟需开展全国多中心协作研究，通过更大样本量的临床数据和更深入的基础研究，阐明pPCL的生物学本质，为制定更有效的治疗策略提供科学依据。本次讨论为临床实践提供了重要指导，但仍有许多问题有待进一步探索。
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