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瑞不可挡，一触立升｜赵东陆教授：《CSCO肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南（2024）》更新背景及亮点

2024年04月30日

整理：肿瘤资讯

随着肿瘤治疗的不断发展，既往以化疗为核心的抗肿瘤治疗逐渐演变为化疗、放疗、靶向、免疫等治疗手段广泛应用于临床，单药和各种联合治疗方案也被不同肿瘤的诊疗指南收录。2022年，首个CSCO肿瘤治疗所致血小板减少症（CTIT）诊疗指南应运而生，旨在为CTIT管理提供规范指导，提高生存率，帮助患者的治疗收益最大化。CSCO CTIT诊疗指南（2024）的更新出于哪些考量，更新亮点有哪些？本期我们邀请到哈尔滨血液病肿瘤研究所赵东陆教授为我们分享《CSCO肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南（2024）》更新的背景及亮点。

目前，CTIT的是肿瘤治疗的常见的不良反应，您能否介绍下CTIT的发病机制？治疗现状如何？

赵东陆教授

CTIT的发病机制因所用药物不同而异。化疗药物引起的血小板减少主要是由于对骨髓细胞的抑制导致血小板生成不足。另外，一些免疫和非免疫因素也可能导致血小板过度破坏。许多化疗药物的联合方案也可能引起血小板减少。目前对于靶向治疗引起血小板减少的机制研究较少。已有的研究表明，导致血小板减少症的机制因药物结构不同而不尽相同，有的是免疫因素所致，有的是骨髓抑制引起的。目前肿瘤免疫治疗药物导致血小板减少症的机制尚不清楚，可能与活化的T细胞与免疫检查点的潜在移除相关。

中国临床肿瘤学会（CSCO）最近更新的《肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南2024》明确指出，CTIT的治疗包括输注血小板和给予促血小板生长因子。输注血小板是严重血小板减少症患者的最快最有效的治疗方法之一，当血小板计数≤10×10⁹/L时，需预防性输注血小板。然而，目前血小板的来源非常有限，临床上的应用受到了限制，因此，促血小板生长因子，比如重组人血小板生成素（rhTPO）、重组人白介素-11（rhIL-11）、TPO受体激动剂罗普司亭、艾曲泊帕、阿伐曲泊帕、海曲泊帕、芦曲泊帕等，已在临床上得到广泛应用。现有临床试验的证据和真实世界的数据均显示，TPO受体激动剂可以有效治疗抗肿瘤治疗所引起的血小板减少症，临床较为常用。

首部CSCO的《肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南2022版》指南发布为CITT的管理提供了有力指导，您能谈谈 2024版指南更新是出于哪些考量吗？

赵东陆教授

近30年来，肿瘤领域治疗手段飞速发展，除传统放化疗、手术外，靶向免疫治疗、细胞治疗等手段的临床应用，为肿瘤患者带来新的生机。CTIT是抗肿瘤治疗中最常见的血液学毒性反应，CTIT可导致患者肿瘤治疗延迟、剂量降低，最终影响患者肿瘤治疗效果，同时还会增加患者的出血风险，是肿瘤治疗中不得不面临的难题，近年来，CTIT受到临床医生越来越多的重视，管理亟需规范化。

为了让CTIT患者获得更好的治疗，在既往CSCO主持修订的《中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识》基础上，不断扩展治疗手段，于2022年起编撰修订了《肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南》，并逐年进行更新完善。《肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南（2024）》中除了纳入中国获批的用于肿瘤所致血小板减少症（CTIT）治疗药物外，结合国内外循证医学证据及临床研究数据，对于循证医学一级证据采取投票制，对化疗、免疫治疗等手段所引起的CTIT的治疗策略逐一进行阐述。

《肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南（2024）》更新旨在为让中国肿瘤医生临床实践过程中有证可循，患者有药可治、有医可疗，为CTIT患者提供更为规范化的诊疗服务。尽管目前我国关于CTIT获批药物有限，指南中根据循证医学及真实世界研究所取得的成果同样可为CTIT临床诊疗提供借鉴。

相比于上一版指南，您能否谈谈《肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南2024》版更新的特点和要点有哪些？

赵东陆教授

在CTIT治疗原则与流程的II级推荐中，对CTIT的治疗药物进行了更新，将海曲泊帕联合重组人白介素-11（rhIL-11）（证据2B类）作为II级推荐用于CTIT的治疗。该推荐源于2022年1月至2023年6月的一项回顾性研究，纳入了38例18岁以上，在铂类化疗或其他抗肿瘤治疗后出现血小板减少(血小板< 100×109/L)，接受海曲泊帕联合rhTPO或rhIL-11治疗的患者，主要终点是14天内血小板计数恢复到≥100×109/L或增加≥50×109/L或至少比基线增加一倍。该研究治疗前的基线血小板计数平均为46.5±24.9×109/L，中位缓解时间为10天，耐受性良好，在治疗过程中没有观察到与治疗相关的不良事件。

另外，在血小板生成素受体激动剂的应用中，详细描述了罗普司亭的临床用法，当恶性肿瘤患者因接受化疗或合并其他治疗方法而引起血小板减少及诱发出血，从而需要升高血小板时，对于不符合血小板输注指征的血小板减少症患者，应在血小板计数<100×109/L时应用罗普司亭，每周皮下给药一次。成人患者推荐起始给药剂量为3μg/kg，此后至少每周评估一次血小板计数，根据血小板计数、症状适当调整给药量，最大给药量为每周一次10μg/kg。罗普司亭是NCCN指南对于除临床试验之外的用于管理CIT的TPO-RA类唯一具名推荐药物。一项II期研究结果显示，罗普司亭可以在3周内纠正93%实体瘤CIT患者的血小板计数，且化疗期间持续用药可使血小板计数维持在（100-200）×109/L，使大多数患者恢复化疗。一项纳入173例实体瘤和血液肿瘤患者的大型回顾性研究中，85%的实体瘤患者在罗普司亭的治疗中达到血小板计数≥100×109/L，达到血小板计数≥100x109/L的中位时间为9天。其中71%的患者实现了血小板反应（血小板计数中位数≥75x109/L，或比预处理基线至少高30x109/L），79%避免了化疗剂量减少或治疗延迟，89%避免了血小板输血。长期应用罗普司亭，可使血小板计数维持稳定，70%的患者免于CIT复发。相比化疗期间间歇给药，罗普司亭的每周给药方案使患者血小板计数明显更高，实现的血小板反应率显著更高，使得化疗剂量减少/治疗延迟、以及出血事件的发生率更少，且VTE发生率相似。罗普司亭N01由齐鲁制药研发，其药学特性、体内/外药效学、药代动力学、毒理学均与原研药具有相似性，其ITP适应症已获批上市，CTIT II期临床研究已完成并计划在国际重要学术大会上披露数据，将为患者带来新的治疗选择。

另外，指南更新了对于特殊人群进行预防的考虑。对于进行同步放化疗或者放疗涉及长骨、扁骨照射，化疗方案为联合/单用骨髓抑制毒性较大药物如吉西他滨、铂类、阿糖胞苷、阿霉素的肿瘤患者，化疗前应进行充分评估，如果基线血小板值<150×109/L或者3天内降幅超过40%，或者患者合并低营养状态、或者合并肝病，可结合临床实际情况考虑进行一级预防。

指南在注意事项中，新增了院外管理的推荐，指出院外使用升血小板药物时，须谨遵医嘱，合理用药。院外也需要定期监测血小板计数值（若血小板计数较低，例如 3 级或 4 级血小板减少，需要每日一次或隔日一次检查，除此可每周一次或两次检查），血小板计数异常时回院复诊。患者院外自觉有异常，可能有血栓症状表现，例如下肢肿胀、疼痛、沉重感、不明原因的呼吸急促、胸痛等，那么一旦发生这些不良反应，建议立即回院检查处理。

近年来CTIT的发生在临床上越来越受到重视，您深耕于血液领域多年，您能否谈谈您对未来CTIT的治疗有哪些展望？

赵东陆教授

CTIT的诊疗和预防都需要根据不同患者的发病原因制定不同的治疗策略，同时应当注意把握疗效和安全性的平衡。目前CTIT的治疗存在一定的局限性，输注血小板消耗迅速且维持期短，并且血源紧张的情况非常普遍。而TPO-RA类药物如罗普司亭、艾曲泊帕、阿伐曲泊帕、海曲泊帕、芦曲泊帕都尚未获批CTIT适应症，但既往研究数据仍呈现出TPO-RA类药物在CTIT中的治疗潜力，其在增加血小板计数、减少血小板恢复时间、减少出血风险与血小板输注的疗效与其它细胞因子相当，对抗肿瘤治疗的顺利进行具有重大意义。

未来肿瘤治疗的手段将更加多样化，必然会对CTIT产生新的影响，我们希望这类药物能尽快做出适应症，并纳入医保报销范围，这就更能帮助我们临床医生为CTIT的患者制定个体化方案，让患者有更多更好的选择。现阶段我们在选择CTIT的药物时，需要考量疗效与安全性的平衡，最大化降低肝损伤、血栓事件、中和抗体等药物不良反应，同时要考虑患者的依从性和生活质量，罗普司亭在疗效和安全性方面均具有出色的表现，仅需一周皮下注射一次，不经肝脏代谢，肝肾毒性小。随着临床试验的推进，我们期待罗普司亭能积累更多的循证医学证据，为接受抗肿瘤治疗的患者保驾护航。

赵东陆教授

哈尔滨血液病肿瘤研究所
血液科二病房（淋巴系统疾病）主任、所长助理

血液科二病房（淋巴系统疾病）主任CSCO淋巴瘤专家委员会常委副秘书长
中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组副组长
国家卫生健康委能力建设和继续教育肿瘤学专家委员会委员
中国抗癌协会淋巴瘤整合康复专业委员会常委
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤血液病专业委员会委员
中国老年医学会血液学分会常委
中国医药学会血液学分会淋巴瘤学组委员
黑龙江省医学会淋巴瘤分委会委员
黑龙江省医学会血液内科委员会委员
黑龙江省医师协会淋巴瘤骨髓瘤委会常委
黑龙江省医师协会血液内科专业委会委员
黑龙江省医疗保健国际交流促进会淋巴瘤及免疫治疗专业委员会副主委
CSCO青年专家委员会第二届，第三届委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会青年委员
2014年-2015年作为访问学者在美国MD Anderson肿瘤中心进修学习

本文转自：CCMTV

责任编辑：肿瘤资讯-Ashelin
排版编辑：肿瘤资讯-Olivia