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胰腺胃泌素瘤PRRT治疗：病例报告与MDT经验分享

05月22日

来源：陈洁教授多学科团队

病例介绍

患者为39岁女性，于2020年12月因腹胀、肠鸣亢进及上腹部隐痛在外院就诊。初步影像学检查（腹部超声及增强CT）提示胰尾肿物及肝脏多发低密度结节。外院行肝穿刺活检，病理结果证实为神经内分泌肿瘤（NET, G2）。为进一步评估病情，患者接受了PET/CT检查，生长抑素受体（SSTR）显像显示肝脏内存在广泛的肿瘤转移，原发灶位于胰腺体尾部，呈较大肿块，与周围组织分界不清，且肝脏转移灶与胰腺原发灶均表现出良好的SSTR表达。在FDG显像上，肝内转移灶呈现出异质性的糖代谢活性。

外院PET/CT

入院后评估与基线影像

患者因存在腹痛、腹胀等疑似胃泌素瘤相关症状，入院后完善胃镜检查，发现十二指肠多发溃疡，血清胃泌素水平升高。其他肿瘤标志物及激素水平无明显异常。进一步行上腹部磁共振（MRI）及胸腹部增强CT检查以明确基线情况。CT影像可见胰腺体尾部存在较大占位，并已引发显著的继发性门静脉高压表现，包括脾门、胰周、食管胃底静脉曲张及肝门静脉海绵样变。肝脏内可见弥漫分布的富血供转移灶。

2021.7我院基线CT

MRI对于肝脏转移灶的显示更为清晰，可见除CT所见病灶外，存在更多散在小病灶，评估肝脏肿瘤负荷极大，约占肝脏体积的85%左右，符合典型的III型肝转移模式。

2021.7我院基线MR

初步治疗与疗效评估

基于患者基线情况，给予长效奥曲肽40mg 每四周注射一次，并联合三次肝脏介入治疗（TAE）。2021年11月复查影像，对比基线，可见肝脏弥漫性转移瘤的整体负荷并未显著减少，肿瘤内部坏死区域亦不明显。综合评估此次治疗效果为疾病稳定（SD）。

减瘤手术及术后病理

患者于2022年1月复查时，疾病状态仍评估为SD。考虑到患者肿瘤总体负荷大，且临床考虑为功能性神经内分泌肿瘤（胃泌素瘤），医疗团队决定为患者施行减瘤手术，包括胰体尾切除术、脾切除术及部分肝脏肿瘤切除术。术后病理分析显示：胰腺肿瘤最大径7.5cm，免疫组化染色（Syn、CgA、INSM1）证实为NET。肿瘤细胞核分裂象及Ki-67增殖指数（热点区达15%）符合G2级别。DAXX和ATRX蛋白表达丢失，提示预后相对不良及转移风险增加，与患者临床表现相符。SSTR表达检测显示，SSTR2呈强阳性（+++），SSTR5呈中等强度阳性（++）。病理分期提示存在淋巴结转移（2枚阳性）、肝转移及神经脉管侵犯，虽为G2，但Ki-67值处于G2较高范围，结合TNM分期，患者已属IV期。

病理结果

术后进展与后续治疗及并发症

术后患者继续接受长效奥曲肽40mg治疗。然而，术后约4个月（2022年6月）复查CT提示，肝内转移瘤较术后基线时明显增大，肿瘤负荷增加，评估为疾病进展（PD）。

2022年6月复查结果

鉴于疾病进展且肿瘤负荷大，治疗方案调整为卡培他滨联合替莫唑胺（CAPTEM）化疗，同时因考虑功能性肿瘤，继续使用长效奥曲肽抗激素治疗。但在开始化疗后不足一个月，患者出现气喘加重伴晕厥。外院心脏超声提示多瓣膜关闭不全，尤以三尖瓣重度关闭不全及肺动脉高压为著，血ProBNP水平显著升高。同期腹部影像复查提示部分肿瘤病灶较前缩小，肿瘤整体状态评估为SD。结合患者症状及心脏检查结果，高度怀疑并发类癌心脏病，建议转至综合医院心内科接受进一步抗心衰治疗。

患者在心衰症状改善后，继续接受CAPTEM方案化疗并辅以长效奥曲肽治疗。在2022年9月至2023年4月的多次复查中，肿瘤总体评估为疾病稳定（SD），且有缩小趋势。然而，至2023年8月复查时，影像学（CT及MRI）证实肝脏病灶较前增多、增大，判定为PD。

2023年1月、4月、8月复查结果

2023年8月复查结果及对比

PRRT治疗及再次进展

鉴于化疗后疾病进展，患者入组一项PRRT的临床试验。治疗前基线SSTR PET/CT显示，尽管疾病处于进展状态，肝脏多发转移灶、腹膜后转移淋巴结以及多发骨转移灶（脊柱、骨盆）仍保持了良好的SSTR高表达，符合PRRT治疗的入组标准。患者接受了PRRT（联合长效奥曲肽）治疗，期间通过MRI定期评估疗效。至2024年8月达到最佳疗效，MRI显示肝脏肿瘤体积及范围均较前明显缩小，评估为显著的部分缓解（PR）。治疗期间的SPECT显像亦证实每次治疗后药物在肿瘤病灶（肝脏、淋巴结）中有良好的摄取和分布。

PET/CT结果

PRRT治疗期间磁共振对比

治疗期间的SPECT显像

PRRT后进展及当前治疗

患者完成了四个疗程的PRRT治疗，后续维持长效奥曲肽治疗。在2025年1月复查时，对比2024年8月的最佳疗效状态，影像学显示肝内肿瘤再次增多、增大，明确为PD。

2025年1月复查结果

进一步予患者复查了FDG PET/CT，显示肝右叶巨大病灶的部分区域及腹膜后淋巴结呈现明显的FDG高代谢，提示可能存在肿瘤级别的升高或向更高糖代谢活性转化。为此，予再次行肝穿刺活检（病理结果待出），并予调整治疗方案为FOLFOX化疗方案，同时继续使用长效奥曲肽控制症状。

2025年1月复查结果

MDT专家讨论

徐俊彦教授：PET/CT影像在诊断和治疗评估中发挥了关键作用。初次SSTR PET显示胰腺原发灶和肝脏转移灶均有良好的SSTR表达，而FDG PET提示肝内病灶存在代谢异质性，部分区域可能具有更高的恶性潜能。PRRT治疗前的PET/CT复查确认了肝脏、淋巴结及骨转移灶仍广泛表达SSTR，符合治疗标准，但也需注意SSTR表达随时间变化的可能。进行PRRT治疗后SPECT的目的在于进行剂量学分析和潜在的疗效预测。当PRRT治疗后疾病进展时，FDG PET的解读显示部分肝脏病灶和淋巴结呈现明显的高代谢状态，提示肿瘤恶性程度可能已发生升高。

汤伟教授：CT和MRI影像用于动态评估肿瘤负荷和治疗反应。初期影像确认了胰腺巨大占位及其引发的门脉高压表现，以及肝脏弥漫性转移，肝脏肿瘤负荷估计超过80%。介入治疗后的影像评估疗效为疾病稳定（SD）。减瘤手术后复查影像则显示肝内残留病灶出现明显进展（PD）。在CAPTEM化疗期间，通过系列影像跟踪病情变化，最终判定为疾病进展（PD）。PRRT治疗过程中，影像对比清晰地展示了肿瘤体积和范围的显著缩小，疗效评估为部分缓解（PR）。然而，在PRRT治疗结束后复查时，影像证实肝内病灶再次增多增大，明确为疾病再次进展（PD）。

黄丹教授：术后病理检查对手术切除的胰腺标本进行了分析。病理诊断明确为神经内分泌瘤G2级（NET G2），Ki-67增殖指数为15%，属于G2范围内的较高水平。分子病理学检测发现DAXX和ATRX蛋白表达丢失，这一特征通常预示着mTOR信号通路的潜在异常激活及更高的复发转移风险，与该病例的临床进程观察一致。免疫组化染色证实肿瘤细胞膜SSTR2呈强阳性（3+）、SSTR5呈中等强度阳性表达，为生长抑素类似物（SSA）及PRRT治疗的应用提供了病理学基础。结合病理发现的淋巴结转移、肝转移、神经侵犯和脉管侵犯等因素，尽管肿瘤分级为G2，但整体pTNM分期被判定为IV期，提示预后风险较高。

陈洁教授总结

陈洁教授：该病例为一例复杂的功能性胰腺神经内分泌肿瘤，初诊时即呈现肿瘤负荷巨大、病理级别偏高（G2高段）的特点。其特殊性在于，患者不仅表现为胃泌素瘤相关症状，在病程中还出现了类癌综合征及相关心脏病变，考虑为罕见的双激素（胃泌素和五羟色胺）分泌性肿瘤。整个治疗过程体现了多学科综合治疗策略的应用，依次或联合采用了大剂量SSA、肝脏介入治疗、外科减瘤手术、CAPTEM化疗以及PRRT。PRRT作为重要的全身治疗手段，在该病例的治疗序列中取得了17个月的无进展生存期（PFS），对于此类高负荷、高风险患者而言，此疗效被认为优于同期可能选择的其他治疗手段。而PFS相对预期较短可能与患者接受PRRT时全身肿瘤负荷依然过高有关，提示PRRT的最佳应用时机可能是在肿瘤负荷更为适中的阶段。尽管面临巨大挑战，通过一系列多学科手段的综合应用，患者获得了相对较长的生存时间，整体治疗过程被认为是成功的。

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