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柳硕岩教授：畅谈食管癌治疗新格局与未来展望

04月15日

来源：肿瘤资讯

食管癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，发病率及病死率高，预后差。目前食管癌的治疗模式逐渐转向为以手术为主的综合治疗，对于可切除食管癌，联合围手术期治疗可显著提高疗效，改善患者预后。手术联合新辅助放化疗是局部晚期食管癌患者的首选治疗方法，但许多患者仍会出现复发和转移，且不良反应较严重。【肿瘤资讯】特邀福建省肿瘤医院柳硕岩教授就食管癌治疗的新格局与未来展望进行学术分享，以飨读者。

柳硕岩教授

副主任、行政主任、主任医师、教授

福建省肿瘤医院大外科副主任兼胸外科行政主任
中国抗癌协会食管专业委员常委
中国临床肿瘤学会CSC0食管癌专业委会常委
国家胸外科质控中心肺、食管癌亚专业组委员
国家癌症中心食管癌诊疗质控中心专家委员会委员
全国控烟与肺癌防治协作组委员
中国医师协会胸外分会食管疾病学组副组长
中国抗癌协会肺癌专业委员会委员
中国抗癌协会纵隔整合康复委会常委
中华医学会营养专业委员会营养通路协作组付组长
中国医师协会肿瘤专业委员会食管癌协作组副组长
国际食管疾病学会中国分会CSDE会员
国际华人胸腔外科学会成员
福建抗癌协会常务理事
福建省抗癌协会食管癌专业委员会主任委员
福建省医学会胸外科分会副主任委员
福建省医师协会胸外科分会常委
福建省抗癌协会肺癌专业委员会前副主任委员
福建省医学会肿瘤学分会委员
福建省抗癌协会外科专业委员会委员

食管癌手术策略的演变：从扩大清扫到精准微创与快速康复

柳硕岩教授：早期和进展期食管癌的手术方式存在差异。对于早期食管癌，如果肿瘤局限于黏膜层内，由于淋巴结转移的概率较低，可以在胃镜下进行黏膜剥离术（ESD），这是一种微创手术，术后定期复查即可。然而，当肿瘤突破黏膜层，侵入黏膜下层时，即为进展期食管癌，此时肿瘤可能已发生淋巴结转移。根据肿瘤深度，T1a期食管癌通常可在胃镜下直接处理，而T1b期食管癌由于可能发生淋巴结转移，转移率约为20%～25%，需进行更大范围的手术，这涉及早期手术的淋巴结清扫范围，以及术后快速康复的问题。

为了更彻底地清除潜在的转移淋巴结，早期的手术往往进行更大范围的淋巴结清扫，尤其对于食管癌，其淋巴结转移可能累及颈部、胸部和腹部。因此，早期曾提倡三野淋巴结清扫术。这一概念由日本学者提出，实践证明，在一定范围内进行三野淋巴结清扫的患者5年生存率明显高于未进行清扫的患者。国内早期食管癌手术多采用经左胸入路，淋巴结清扫范围有限。改为经右胸入路后，可以更彻底地清扫颈部、胸部和腹部的淋巴结。研究显示，经右胸三野淋巴结清扫术的5年生存率比传统的经左胸入路手术提高15%甚至20%以上。

我院自90年代初即开始推广三野淋巴结清扫技术，并在全国率先开展，标志着手术入路的一个重大转变，是几代人的努力成果。在微创手术方面，我们继承并发展了前辈的理念。目前，随着早期康复理念的引入，精准淋巴结清扫成为可能。精准清扫根据患者术前检查结果和淋巴结转移可能性，进行有针对性的清扫，精准淋巴结清扫可以显著减少手术创伤，为推行早期康复理念创造条件，使得“彻底根治”与快速康复能够更好地结合。

免疫治疗开启食管癌新辅助治疗新篇章

柳硕岩教授：免疫治疗作为近年来肿瘤治疗领域的一个研究热点，其重要性不容忽视。传统新辅助治疗，尤其是同步放化疗，在过去十年中为食管癌治疗奠定了坚实的基础。尽管早期治疗手段如手术、放疗和化疗的逐步应用，疗效并不显著，特别是在进展期食管癌患者中。CROSS研究以及NEOCRTEC5010研究，为术前新辅助同步放化疗提供了理论依据，5年生存率可提高10%～15%。此外，术前新辅助同步放化疗对远期生存亦有积极影响。然而，局部控制虽有所改善，但远期远处转移的控制仍面临挑战，约有50%～60%的患者在治疗后复发并最终失败。

免疫治疗的引入为食管癌治疗开辟了新的治疗前景。相较于同步放化疗，免疫治疗更为简便，副作用亦可接受。同步放化疗需要昂贵的放疗设备，据统计，全国仅有约20%的医院能够进行此类治疗，设备成本高昂，大规模引进并不现实。相比之下，免疫治疗显著减少了对昂贵设备的依赖，使得基层医院也能广泛实施，从而在临床实用性上优于同步放化疗。在实际应用中，免疫治疗联合化疗对于进展期癌症患者的病灶具有显著的缩小效果，尽管对于远期疗效的观察尚需观察，但近期的研究表明，免疫治疗联合化疗的疗效并不逊色于同步放化疗。我们单位进行了同步化疗与化疗联合免疫治疗的头对头比较研究，发现两者的完全病理缓解（pCR）率非常接近，且缩小效果良好。与同步放化疗相比，免疫治疗联合化疗治疗后更有利于手术的进行而减少手术创伤。

从传统淋巴结清扫到AI辅助诊断，食管癌手术治疗的精准化与未来展望

柳硕岩教授：在临床方面，手术评估中精准理念至关重要。如何从传统的淋巴结清扫转向精准淋巴结清扫非常重要。实现精准清扫需要精准定位哪些淋巴结发生转移，哪些没有转移，从而只清除转移的淋巴结，最大限度地减少手术创伤。然而，目前要达到如此精准的程度仍存在困难。我们现有的检查手段包括PET-CT、超声内镜以及常规CT，这些是主要的评估方式。此外，肿瘤标志物检查作为辅助。

目前胸外科在AI技术应用方面，发展最好的是肺小结节的诊断。由于肺小结节拥有大量的数据，利用AI判断其良恶性具有显著优势。由此推断，AI在评估淋巴结转移方面同样具备潜力，但需要进行大量数据的分析。然而，影像学始终无法完全替代病理学诊断，影像学的价值在于通过大数据分析，从影像学角度对淋巴结转移的可能性进行更高概率的判断。任何检查手段，包括目前最先进的PET-CT，在判断淋巴结转移方面都存在一定的局限性，要达到完全精准程度是不太可能的。

我们现在的精准淋巴结清扫大多基于传统的淋巴结转移规律，并结合PET-CT、超声内镜等检查结果进行判断。同时，术前新辅助治疗的应用也影响着淋巴结的评估和清扫策略。国外更早提出食管保留的理念，可能更侧重于生存质量。国内虽然也关注生存质量，但更强调生存期。目前来看，术前新辅助治疗（同步放化疗或化疗联合免疫）取得了一定的效果，但数据显示，只有约三分之一的患者在2年内未复发，三分之二的患者在2年后可能出现复发。因此，对于食管保留策略，目前的数据支持还不够充分。如果短期内有效率能达到70%～80%，国内患者或许更能接受这种方式。

从传统手术到微创手术，再到更微创的机器人手术，这是食管癌手术发展的一个趋势。目前，早期的腔镜手术在5年生存率、出血并发症以及淋巴结清扫等方面，并不逊于传统的开胸手术，甚至更优。就目前的机器人手术而言，相较于传统的腔镜手术，它具有更大的优势，包括更高的放大倍数、更好的术野暴露可以清扫更多的淋巴结数量，且并未增加并发症。因此，从我个人以及国内许多同行的角度来看，机器人手术在食管癌方面优于传统的腔镜手术。当然，这还需要更大规模的数据来证实。但从长远来看，我希望未来的发展方向是不需要手术，而是通过药物或放疗等手段使肿瘤完全消失，达到完全无创的治愈状态。这才是我们未来应该努力的方向。

多学科诊疗（MDT）显著提高食管癌患者生存率并规范治疗方案

柳硕岩教授：国外的证据表明，经过MDT讨论的病例与未经过MDT讨论的病例相比，5年生存率显著提高。这是因为MDT是多学科团队共同参与的诊疗模式，改变了以往由单一科室医生主导治疗的模式，能够考虑到其他学科的意见。在我们肿瘤医院，MDT得到了高度重视，是我们医院肿瘤治疗的一个重要品牌，代表着我们医院最高的诊疗水平。像食管癌这种常见病，我们每周都会进行MDT讨论，对所有新入院的患者进行一次MDT讨论。在治疗过程中，对于复杂的病例，还会进行复核MDT。

MDT在肿瘤治疗中至关重要，能够极大地规范治疗方案。我们所有的诊疗指南都是由多学科团队共同制定的，而不是由单一的外科或内科制定。这需要包括影像科医生和病理科医生的参与，针对不同的病理类型和影像学表现提供专业的诊断和解析，判断是否存在转移、是否需要进一步处理等。通过各学科医生的共同讨论，可以制定出更完善的治疗策略，这正是MDT的核心价值所在。

责任编辑：古木
排版编辑：xiaodong