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突破瓶颈，创造新生—晚期胃癌免疫治疗长生存病例分享

2024年12月10日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

我国是胃癌高发国家，2022年胃癌新发病例约35.9万，占全球总数的37.1%^[1]。我国约80%的胃癌患者发现时已是进展期，总体5年生存率不足 50%^[2]。肝脏是胃癌血行转移最常见的靶器官，胃癌肝转移患者总体中位生存时间约12个月，5年生存率＜20%^[3]。近年来，免疫检查点抑制剂在胃癌领域取得突破，CheckMate-649研究首次证实，一线免疫联合化疗相较单纯化疗可以显著延长晚期胃癌患者生存^[4]。近日，【肿瘤资讯】特邀浙江大学医学院附属第二医院董彩霞教授分享了晚期胃癌免疫治疗最新进展和临床实践经验。

CheckMate-649研究4年随访数据更新，再次夯实中国人群长生存获益

CheckMate-649是全球首个取得阳性结果的晚期胃癌一线免疫治疗III期临床研究，整体研究纳入全球多个国家及地区共176个研究中心共2032例患者，是迄今全球规模最大的晚期胃癌一线全人群免疫治疗III期临床研究。2020年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）大会上公布的CheckMate-649研究结果显示，全球人群无论PD-L1表达，中位总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）均有显著获益^[4]，一举奠定了纳武利尤单抗联合化疗在晚期胃癌一线治疗中的地位。

2021年美国癌症研究协会（AACR）年会上公布的CheckMate-649研究中国亚组分析显示，无论PD-L1表达阳性患者，还是所有随机人群，均观察到OS及PFS获益，与全球研究结果一致^[5]。2024年美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会（ASCO GI）上，CheckMate-649研究更新的中国亚组4年随访数据显示，纳武利尤单抗+化疗组PD-L1 CPS≥5患者的4年OS率达到25%（化疗组仅为11%），全人群4年OS率也达到21%（化疗组仅为9%）^[6]，再次夯实了纳武利尤单抗联合化疗用于一线治疗在中国患者中的长生存获益。

晚期胃癌长生存病例：胃癌术后多发肝转移患者一线免疫治疗OS超4年

患者，男性，48岁，因“胃癌术后3年余，发现肝占位3周”于2020年底入院。

既往史：（2017-2）因“上腹部阵发性疼痛2月”就诊于当地医院，（2017-02-01）胃镜：胃窦部巨大溃疡伴肠梗阻。病理：（胃窦部）低分化腺癌。（2017-02-10）行全麻下远端胃癌根治术（D2 R-y吻合）。术后病理：胃窦小弯侧溃疡型低分化腺癌，部分粘液腺癌（肿块大小：4.6*2.6*1.3cm）,浸润至浆膜外。免疫组化：CerB-2(1+)。术后分期：pT4aN2M0（IIIA期）。术后治疗：（2017-02-26至2017-06-07）紫杉醇150mg d1+顺铂20mg d1-5+氟尿嘧啶750mg d1-5 方案辅助化疗5周期。（2017-07-17）行阿霉素40mg d1,d7+顺铂50mgd2,d8+依托铂苷1.0mg d4-6化疗1周期。

2020年底当地医院复查腹部B超提示: 肝内多发混合性团块（考虑转移灶可能）。本院全腹部增强CT: 吻合口未见增厚；肝内多发转移瘤；盆腔肿块，考虑种植转移（图1）。胸部CT：无特殊。免疫组化：MLH1 存在，PMS2 存在，MSH2 存在，MSH6 存在。c-erbB-2(GC) 1+，阴性。EBER-。未行PD-L1检测。诊断为胃癌术后伴肝转移（rT0N0M1，IV期）。ECOG评分1分。

图1 全腹部增强CT

采用“XELOX+纳武利尤单抗”治疗，肝脏病灶持续缩小，疗效评价部分缓解（PR）（图2）。

图2 全腹部增强CT

治疗效果
患者完成XELOX+纳武利尤单抗治疗2年，疗效评价持续部分缓解（PR）。PET/CT检查：临床提示胃癌术后肝多发转移化疗后，胃大部切除术后改变，术区未见明显糖代谢异常增高征象；CT 提示肝IV、V及VIII段见4 枚低密度结节，本次扫描肝内未见明显糖代谢增高转移灶，治疗后失活可能，请结合临床（图3）。疗效评价：临床完全缓解（cCR）。

图3 PET/CT

不良反应
白细胞减少2级，中性粒细胞减少2级，贫血1级，未见明显免疫相关不良反应（irAE）。

诊疗体会
该患者为中年男性，胃癌术后3年出现肝内多发转移以及盆腔种植转移，rT0N0M1，IV期。HER2阴性，未行PD-L1检测。PS评分1分。基于CheckMate-649研究结果，予以XELOX+纳武利尤单抗一线治疗，治疗两个周期后，患者肝脏转移灶显著缩小，疗效评价PR，继续治疗满两年，疗效评价cCR。两年免疫治疗过程中未出现明显irAE。目前患者OS已经超过4年，可以说通过免疫治疗获得了新生。

CheckMate-649研究中国亚组4年随访数据显示，在PD-L1 CPS≥5人群和全人群中，纳武利尤单抗+化疗组4年OS率分别达到25%和21%，也就是说分别有四分之一和五分之一的患者存活超过4年，该数据进一步夯实了纳武利尤单抗联合化疗的持续生存获益，表明免疫联合化疗模式有望实现胃癌的慢病化。此外，中国亚组post-landmark OS分析显示，在PD-L1 CPS≥5人群中，接受纳武利尤单抗联合化疗在18周获得CR/PR的患者的中位OS达到23.2个月（化疗组为13.1个月），而获得SD的患者的中位OS为12个月（化疗组为9.1个月）^[6]，这意味着一开始通过免疫联合化疗达到缓解的患者，后续更有可能实现长生存获益，这就是免疫治疗的“拖尾效应”，该病例也印证了这一效应。安全性方面，总体来说可耐受，该患者未出现明显irAE。

免疫联合化疗已经成为晚期胃癌的一线标准治疗方案，更多的免疫治疗联合方案正在探索中，例如免疫联合靶向治疗、抗血管生成治疗等。此外，胃癌围手术期免疫治疗研究也在进行中。期待未来发现更多胃癌治疗靶点，探索出更多新的联合治疗模式，让更多患者获得长期生存，最终提高我国胃癌患者总体生存率。

1506-CN-2400651

参考文献

[1] Han B, Zheng R, Zeng H, et al. Cancer incidence and mortality in China, 2022. J Natl Cancer Cent. 2024;4(1):47-53.
[2] 中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局. 胃癌诊疗指南（2022年版）.中华消化外科杂志, 2022, 21(9):1137-1164.
[3] 中国抗癌协会胃癌专业委员会，中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师专家工作组，中国老年保健协会消化系统疾病诊疗分会，等. 胃癌肝转移诊断与综合治疗中国专家共识（2024版）[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(5):481-489.
[4] Moehler M, Shitara K, Garrido M, et al. Nivolumab plus chemotherapy versus chemotherapy as first-line treatment for advanced gastric cancer/gastroesophageal junction cancer/esophageal adenocarcinoma: first results of the CheckMate-649 study. 2020 ESMO, LBA6.
[5] Shen, L. et. al. 2021, First-line nivolumab plus chemotherapy versus chemotherapy in patients with advanced gastric cancer/gastroesophageal junction cancer/esophageal adenocarcinoma: CheckMate-649 Chinese subgroup analysis, AACR 2021, presentation number CT184, April 2021.
[6] Shen, L. et. al. First-line (1L) nivolumab (NIVO) plus chemotherapy (chemo) vs chemo in patients (pts) with advanced gastric cancer, gastroesophageal junction cancer, and esophageal adenocarcinoma (GC/GEJC/EAC): CheckMate 649 Chinese subgroup analysis 4-year (yr) follow-up. ASCO GI 2024, Poster 318.

董彩霞教授

浙江大学医学院附属第二医院肿瘤内科副主任医师，临床医学博士

浙江省医学会肿瘤化疗与生物治疗学分会常委
北京癌防治学会胃癌防治专业委员会委员
浙江省老年医学分会缓和医疗安宁疗护学组委员
浙江省肿瘤诊治质控中心癌痛专家委员会委员
浙江省数理医学会肿瘤支持治疗委员会青年委员

责任编辑：肿瘤资讯-Marie
排版编辑：肿瘤资讯-XZY