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免疫赋能，长生存可期——胃癌伴卵巢转移治疗病例分享

2024年12月10日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

胃癌是中国高发的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别位居中国恶性肿瘤的第5位和第3位^[1]。尽管手术和辅助化疗等标准治疗模式不断完善，但仍有相当一部分胃癌患者在治疗后出现复发转移，此类患者的预后通常较差。近年来，以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂（ICI）在晚期胃癌治疗领域取得突破性进展，显著延长了患者的生存期^[2]。其中，全球规模最大的晚期胃癌一线免疫治疗III期CheckMate 649研究证实了纳武利尤单抗联合化疗的显著生存优势^[3]，为临床实践提供了优质选择。近日，【肿瘤资讯】特邀江苏省肿瘤医院肿瘤内科吴平平教授分享了一例胃癌术后出现卵巢转移采用免疫联合治疗的病例，并结合最新研究数据，探讨了免疫治疗在胃癌治疗中的应用价值及未来发展前景。

病例分享：纳武利尤单抗联合化疗一线治疗胃癌患者已实现超2年无进展生存

患者为60岁女性，因“胃癌术后1月”于2020年3月入院。2020年初因无明显诱因出现上腹部不适，当地医院行电子胃镜检查示巨大溃疡，病理示胃角中度慢性浅表性炎，部分高级别上皮内瘤变，癌可疑。会诊外院病理示胃角黏膜内腺癌。我院2020年3月3日CT示胃角部胃壁增厚强化（图1），拟病灶所在。2020年3月10日行远端胃癌根治术，术后病理：胃角偏胃窦肠型/溃疡性管状腺癌，中低分化，累及全层达浆膜外，侵犯神经，脉管内见癌栓；第3组（1/1）、第7组（2/5）、第6组（1/2）淋巴结见转移癌，第8组（0/1）、第9组（0/3）、第4组（0/4）淋巴结未见转移癌；网膜，第5组、第1组：示脂肪组织。2009年患者因子宫肌瘤行子宫全切术，2012年脑梗死病史。个人史及家族史无特殊。查体：ECOG评分1分，浅表淋巴结未触及肿大，心肺（-），腹部见手术切痕。

图1 2020-03-03头颈胸腹部CT

入院诊断：胃腺癌（pT4aN2M0 IIIA期）

2020年4月9日颈胸腹盆增强CT显示上腹部呈术后改变为主。盆腔新见少量积液。肺内仍拟陈旧性病灶为主（图2）。

2020年4月11日至2020年9月3日给予替吉奥+奥沙利铂方案化疗6周期，期间复查CT，评效：疾病稳定（SD）。2020年10月14日起行“替吉奥50mg bid d1-14 q3w”口服化疗2周期，治疗过程中肿瘤标志物正常，出现1°贫血，3°白细胞、血小板下降，1°肝功能损害。2020年11月26日停口服化疗药替吉奥，定期随访。2021年6月9日复查CT（图2），评效：SD。

2021年10月12日患者因交通事故致脑外伤行脑部淤血清除术。2021年12月17日复查CT，显示：1.上腹部呈术后改变，腹盆腔新见积液，两侧附件区囊实性肿块；2.肺内仍拟陈旧性病灶为主，变化不大；3.余变化不大（图2）。评效：疾病进展（PD）。

图2 2020年4月~2021年12月腹部CT

2021年12月21日在我院行“盆腔病损切除术+双侧输卵管、卵巢切除术＋腹壁病损切除术”，术中探查见左附件直径10cm囊实性肿块，与周围组织粘连。术后病理示左附件腺癌，中低分化。免疫组化结果：PAX-8（-），WT-1（-），ER（-），PR（-），CDX-2少数（+/-），CK20（-），Ki-67（+）35%，Vim（-），P53野生型，CK7灶（+），MUCSAC（+），Her-2（2+）。结合病史及免疫组化结果，符合胃癌转移。FISH示HER2阴性。

2022年2月11日复查CT，显示：1.两侧附件手术切除，现盆腔拟术后改变；2.上腹部呈术后改变，同前相似；3.腹盆腔现未见明显积液；4.余大致同前相似（图3）。

图3 2022-02-11腹部CT

2022年2月14日至2022年6月16日给予纳武利尤单抗+含卡培他滨化疗方案治疗6周期，每2周期复查一次CT，评效：SD。2022年7月7日至2024年3月19日给予纳武利尤单抗+含卡培他滨化疗方案治疗28周期，期间出现1°贫血、血小板下降，2°白细胞下降，复查CT（图4），评效：SD。

图4 2024-02-23腹部CT

2024年4月9日复查CT，显示：上腹部术后改变为主，较前变化不大（图5）。

图5 2024-04-09腹部CT

随后几月，电话随访，患者自诉状态良好。

诊疗体会：

这是一例令人印象深刻的胃癌免疫治疗成功病例。患者为60岁女性，2020年初因上腹部不适就诊。经胃镜及病理检查提示胃角黏膜内腺癌，2020年3月CT显示胃角部胃壁增厚强化。患者随后接受了远端胃癌根治术。术后病理证实为胃角偏胃窦肠型/溃疡性管状腺癌（中低分化），分期为pT4aN2M0（IIIA期）。术后一个月复查CT显示上腹部术后改变，盆腔出现少量积液。随即开始SOX方案（替吉奥+奥沙利铂）化疗6周期，期间疾病稳定。继续替吉奥单药治疗2周期，肿瘤标志物正常。2021年12月影像学检查显示疾病进展，表现为腹盆腔积液和两侧附件区囊实性肿块。患者随即接受了盆腔病损切除、双侧输卵管卵巢切除及腹壁病损切除术。术中发现左附件10cm囊实性肿块并与周围组织粘连。术后病理及免疫组化结果确认为胃癌卵巢转移，HER2阴性。基于III期CheckMate 649研究结果，2022年2月开始采用纳武利尤单抗联合化疗方案。治疗期间患者整体耐受性良好，近期随访患者自诉状态良好。

该病例带来几点重要启示：首先，患者接受纳武利尤单抗联合化疗方案治疗2年内未见复发，这一结果与CheckMate 649研究中国亚组4年随访数据相符。该研究显示，在化疗基础上加用纳武利尤单抗可使全人群的4年总生存（OS）率从9%提升至21%^[4]，在PD-L1 CPS≥5的患者中，1/4的患者活过4年，充分验证了纳武利尤单抗联合化疗在胃癌一线治疗中的重要价值。其次，患者在治疗过程中未出现严重不良反应，保证了免疫检查点抑制剂的足量、足疗程应用，从而获得了理想疗效。

免疫治疗在肿瘤治疗领域展现出广阔的临床应用前景。首先，其适用瘤种覆盖了绝大多数恶性肿瘤，包括肺癌、头颈部鳞癌、食管癌、胃癌、肝癌、尿路上皮癌、黑色素瘤以及MSI-H/dMMR肿瘤等。其次，免疫治疗的应用已从晚期逐步前移至早期阶段。以临床应用广泛的PD-1/PD-L1抑制剂为例，在获批晚期一线、二线及后线适应症的基础上，不断探索早期新辅助治疗和辅助治疗的适应症，目前已全面覆盖肿瘤的各个治疗阶段。第三，治疗模式已从单药发展为联合用药。在多个瘤种中，免疫联合方案已获批，如晚期胃癌、食管癌一线采用化疗联合免疫治疗，肝癌一线采用靶免联合治疗等。

与传统化疗相比，免疫治疗具有明显优势。首先，若将人体比作一座花园，自身免疫力是土壤，肿瘤细胞则是杂草，传统化疗则如同在整个花园中喷洒杀伤力大、范围广的除草剂。而免疫治疗则像是在土壤中添加除草肥料，既能使土壤肥沃，又能抑制杂草生长，使花园恢复欣欣向荣。其次，免疫治疗的另一个优势在于其持久的疗效。当T细胞分化为成熟的记忆T细胞后，可提供长期免疫记忆保护，使抗肿瘤反应持续进行，从而形成免疫治疗“长拖尾效应”。此外，免疫治疗的副作用相对较小。与化疗和放疗等传统治疗方法不同，免疫治疗通过激活人体自身免疫系统对抗肿瘤，而非直接攻击和破坏肿瘤细胞。PD-1/PD-L1和CTLA-4抑制剂等免疫检查点抑制剂通过阻断免疫细胞上的特定分子，解除肿瘤对免疫系统的抑制，激活机体自身的抗肿瘤免疫反应，已成为当前肿瘤治疗的重要药物。

展望未来，免疫治疗与化疗、靶向治疗等其他疗法的联合使用将成为胃癌治疗的重要发展方向。这种联合治疗策略可以进一步提高治疗效果，延长患者的生存期。目前，PD-1/PD-L1抑制剂联合方案已在多个肿瘤领域确立为标准治疗方案，为患者带来了更多生存希望。

参考文献

[1] 郑荣寿, 陈茹, 韩冰峰, 等. 2022年中国恶性肿瘤流行情况分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(3):221-231.
[2] 2024《CSCO胃癌诊疗指南》.
[3] Janjigian YY, Ajani JA, Moehler M, et al. J Clin Oncol. 2024;42(17):2012-2020.
[4] Lin Shen, et al. 2024 ASCO GI, Abstract 318.

吴平平教授

主任医师，研究员，医学博士，硕士生导师

江苏省肿瘤医院肿瘤内科
主任医师，研究员，医学博士，硕士生导师
擅长消化道等恶性肿瘤的诊断及综合治疗，在胃癌的化学治疗、免疫治疗、靶向治疗以及多学科诊治（MDT）等方面有较深的造诣
承担国家级及省部级多项课题的科研工作
参与多项大型国内外多中心抗肿瘤新药临床研究
在国内外期刊发表论文40余篇，其中SCI 30余篇
江苏省六大高峰人才
江苏省“333工程”培养对象
江苏省卫生厅新技术引进二等奖
中国抗癌协会胃肠间质瘤整合康复专委会常务委员
中国医药教育协会腹部肿瘤康复分会常务委员
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专委会青年委员
江苏省医学会科学普及分会青年委员

1506-CN-2400654

责任编辑：肿瘤资讯-Marie
排版编辑：肿瘤资讯-XZY