肾癌的治疗方法包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等；随着治疗技术的发展，结合最新方案对肾癌患者进行综合治疗，对于提高预后具有重要意义。本期将分别聚焦于多例肾癌病例，深入剖析其治疗策略、疗效评估及综合管理，以期为领域内专家学者提供新的治疗思路与实践借鉴。
为肾癌患者精准施策，探索更多获益可能
“孤立肾肾肿瘤新辅助联合机器人手术系列”病例分享专家：刘光香教授
病例分享专家
鼓楼医院泌尿外科医疗组长
主要方向：肾肿瘤、肾移植
江苏省医师协会器官移植分会委员
江苏省医学会泌尿外科分会肾移植委员
江苏省转化医学专业委员会委员
江苏省转化医学专业委员会移植免疫学组委员
机器人外科学杂志、泌尿外科杂志（电子版）编委
发表论文25篇，其中SCI论文15篇，主持与参与多项国家及省市级课题项目
点击观看完整病例视频
病例分享
71岁患者，主诉左肾肿瘤，MRI示肿瘤位于左肾上极，直径4.5厘米。右肾萎缩，术前肌酐123 μmol/L。基础疾病包括高血压、冠心病、肾功能不全和糖尿病。虽射频消融（RFA）为可行方案，但患者担忧其彻底性，故选择选择性动脉阻断结合局部冰水灌注手术。术中动脉阻断14分钟，出血50毫升，术后肌酐降至138 μmol/L。病理诊断为透明细胞癌，TEB评分三级。手术视频显示了肿瘤界限的确定和动脉阻断过程，术中冰水喷洒技术有助于减少出血。本病例体现了针对复杂肾肿瘤患者的个体化手术策略，综合考虑患者情况，旨在减少出血并提高手术安全性。
65岁患者，既往有左肾癌手术史，五年后发现右肾多发肿瘤，最大径约3厘米。术中发现CT未显示的额外肿瘤。采用后腹腔途径手术，对四个肿瘤进行游离和切除，其中最大的肿瘤进行了包膜寻找和选择性动脉阻断。手术中应用冰水灌注技术减少出血并清晰手术视野。未对三处较小肿瘤进行阻断，直接切除。阻断时间16分钟，术中出血量60毫升。术前肌酐106 μmol/L，术后肌酐110 μmol/L。术后病理为多发性透明细胞癌，ISUP评分三级。
59岁男性患者，肾癌根治术后十年发现右肾多发肿瘤，最大径3.5厘米。患者体型偏胖，术中暴露肾动脉和静脉较为困难，暴露和游离肿瘤耗时约一个半小时。手术中对肿瘤进行剜除，未进行阻断，术中出血量较大，采用CD纱布压迫和负压吸引控制出血。术前肌酐125 μmol/L，术后肌酐170 μmol/L。术后病理同为多发性透明细胞癌，ISUP评分二级。
73岁孤立肾患者，左肾破裂出血后行DSA治疗，三个月复查发现肿瘤未缩小反而增大，后接受靶免治疗三个月，肿瘤缩小。患者拒绝透析，坚持保肾。手术中对三支动脉进行栓塞，阻断时间31分钟，术中出血量50毫升左右。术前肌酐108 μmol/L，术后131 μmol/L，术后病理为TEB透明细胞癌，ISUP评分四级。术后继续靶免治疗，肌酐恢复至110 μmol/L。
80岁女性患者，体检发现左肾肿瘤，最大径5.3厘米，侵犯腰大肌。靶免治疗后肿瘤缩小至3.9厘米。采用后腹腔途径手术，阻断时间19分钟，术中出血量50毫升左右。术前肌酐76 μmol/L，术后106 μmol/L。术后病理为T3a透明细胞癌，ISUP评分三级。
“靶免联合新辅助+辅助治疗RCC病例”
病例分享专家
外科学博士
瑞金医院泌尿外科副主任医师、副研究员、硕士生导师
研究方向：泌尿肿瘤免疫治疗新策略
研究成果：系统性地阐述了调节性免疫细胞亚群分化参与泌尿肿瘤免疫调控的新机制，相关成果发表在Eur Urol、Cancer Res、JITC等国际权威期刊
病例分享
基本信息：
患者，男，73岁。主诉:肉眼血尿1月余，体检发现左肾占位1周。肾脏CTA(2022-12-1):左肾腹侧中上极占位，边界不规则，大小约9.8x8.4cm，增强实性成分呈明显快进快出，累及胰尾及脾门，拟RCC。PET-CT(2022-11-18):1、左肾中上段肿块，大小约9.9x8.8x7.7cm，葡萄糖代谢不均匀增高，SUV最大值7.4，考虑肾癌;2、右肺下叶混杂玻璃密度结节伴葡萄糖代谢轻度增高，考虑肺癌可能性大，转移不能排除。诊断:1、肾占位性病变(左侧，cT4N0Mx，IV期);2、肺占位性病变;3、高血压。
新辅助靶免治疗：
2023-1-17至2023-3-21:阿昔替尼5mg bid po+替雷利珠单抗 200mg q3w iv;2023-3-21至2023-7-21:因血压控制不佳，阿昔替尼减量5mg qd po+替雷利珠单抗200mg q3w iv。
新辅助治疗期间，肿瘤体积持续缩小，肿瘤组织逐渐坏死，疗效评估为PR。
手术情况：
停用阿昔替尼两周后，于2023-8-9在全麻下行经腹腔腹腔镜左肾根治性切除术术中肿瘤与胰尾、脾门组织仍有粘连，经过仔细游离后完整切除左肾。手术时间约2小时，术中出血约50mL。术后第二天拔除导尿管，并下床活动。术后第五天拔除引流管，出院。
术后辅助治疗：
考虑患者肾癌局部晚期且存在肺部转移病灶可能，术后一个月继续靶免辅助治疗2023-09-07至今:阿昔替尼5mg qd po+替雷利珠单抗200mgq3w iv
肺部病灶随访：2023-12-11【PET/CT，胸科医院】右肺下叶混杂密度磨玻璃结节伴局部FDG代谢增高，最大横截面积约27X15mm，SUVmax约1.7，考虑恶性肿瘤性病变可能，建议病理学明确。2024-03-21【胸部CT，胸科医院】右肺下叶玻璃结节，最大径约24mm，需警惕早期恶性病变，请定期随随访。
胸科医院考虑肺部病灶为原发(肺癌)，经靶免治疗后，疗效评估为SD，建议维持目前治疗方案，暂不考虑手术。
专家点评
复旦大学附属肿瘤医院泌尿肿瘤内科
专注于罕见泌尿肿瘤的内科医生
承担高端病人的国际联合会诊（与北美顶尖的泌尿肿瘤内科教授）
擅长泌尿肿瘤（尤其膀胱癌，睾丸癌，肾癌以及脐尿管癌，阴茎癌，Paget's 病等少见肿瘤），的化疗及综合治疗
独立设计并完成的研究论著发表于JCO, JNCI等顶尖杂志
中国泌尿肿瘤MDT卓越医师
泌尿肿瘤指南编写者之一（内科治疗）
张盛教授：外科学领域的持续进步，使得许多原本无法实施的手术得以实现，并在技术层面上取得了显著提升。由于国外手术量相对较少，虽然手术过程细致入微，但中国外科医生在处理大量手术中积累了丰富经验，已使他们达到了国际顶尖水平，这无疑值得我们外科医生自豪。
在孤立肾等复杂病例中，我们见证了外科手术的禁区正在逐步被打破，例如将肿瘤切除后再将肾脏移植回体内的高难度手术。与此同时，随着药物学的飞速发展，与过去相比，现代药物的有效率显著提高，为外科医生提供了更广阔的治疗空间。在手术不可行的情况下，药物治疗成为另一种选择。
新辅助治疗对可手术患者进行手术之前先行药物治疗，以期降低肿瘤分期，这一策略在乳腺癌治疗中得到了广泛应用。然而，肾癌的治疗则更为复杂，一些患者可能已经进入晚期，如出现肺转移或其他远处转移的情况。在这些情况下，尽管传统上认为应避免手术，但临床实践中我们仍会考虑先使用药物治疗，再进行手术或其他辅助治疗。这已经超越了传统新辅助治疗的范畴，成为肾癌治疗的一个特色。此外，肾癌患者如果不进行肾脏切除，可能会因血尿等严重症状而影响治疗进程，如近期一位肾癌转移患者因血尿而不得不接受原发灶切除手术，以缓解症状。至于这种治疗方式是否能延长患者生存期，目前仍存在争议。因此，肾癌的治疗策略不能简单等同于膀胱癌或其他癌症的治疗，其复杂性需要我们进行更深入的研究和探讨。
徐州医科大学附属医院泌尿外科副主任
中国医师协会男科与性学会委员
中国性学会前列腺专业委员会委员
江苏省医学会泌尿外科分会委员
江苏省研究型医院男科分会副主任委员
江苏省医学会器官移植分会委员
江苏省医师协会男科分会常委
徐州市医学会男科专业委员会副主任委员
陈仁富教授：在处理非孤立性多发性肾肿瘤的病例时，若手术技术已达到成熟阶段，保肾手术是可行的。然而，是否实施保肾手术需综合考虑患者的年龄、身体状况、经济状况等多种因素进行全面评估，与患者进行充分的沟通至关重要。
手术方法的选择，如单纯融合或基底部缝合，以及是否进行双层缝合，应依据肿瘤的大小、位置等具体情况而定。若肿瘤位置靠近集合系统，考虑到可能的副损伤，分层融合可能是更佳的选择，以避免术后血尿的发生。在某些情况下，集合系统出血可能需要介入治疗才能有效控制。
关于肿瘤免疫治疗的应用，当前众多指南和研究表明，阿昔替尼联合帕博利珠单抗在晚期肾癌治疗中显示出独特的优势。尽管目前对于无转移患者的预防性术后辅助治疗的数据尚不完善，但多项研究正在进行中，期待未来能提供更多有价值的临床参考。
提倡肾癌综合治疗理念，推进肾癌患者全程管理
“晚期肾癌病例分享--靶向+免疫治疗”
病例分享专家
南京医科大学第一附属医院泌尿外科副主任医师
主要研究方向为泌尿系统肿瘤的临床和基础研究，在肾癌的手术治疗、精确肾动脉阻断肾部分切术等方面有较为深入的研究
主持国家自然科学基金青年项目1项、江苏省高教学会课题1项、南医大教学改革课题3项、江苏省人民医院临床提升工程青年项目1项，以第一作者或通讯作者发表SCI论文11篇、中文教学论文1篇
病例分享
患者，59岁，2020-06因“右腰隐痛不适1月”就诊，腹部CT(2020-06-01外院): 右肾占位，考虑肿瘤，肾静脉癌栓形成可能;颈部、腋下及腹膜后多发淋巴结，考虑转移。拟“右肾恶性肿瘤”收治入院。既往高血压史10余年，否认其他慢性病史，入院后完善相关辅助检查，行手术治疗。
患者于2020-06-08在全麻下行根治性右肾切除术，手术顺利。术后病理提示:(右肾)透明细胞癌，I-IV级，癌组织侵犯肾盂壁可见静脉内瘤栓。输尿管切缘未见癌组织累及，(腹膜后)淋巴结见癌转移(8/8)
2020-07-23起，规律予阿昔替尼5mgbid+特瑞普利单抗240mg 3w治疗。截止2022-06-13，患者共计住院行免疫治疗三十余次。定期监测肝肾功能、甲状腺功能、心肌标志物等指标，各项指标平稳，无明显不良反应及靶器官损伤。
出院后，定期行CT影像学检查。期间复查结果提示，转移性淋巴结显著缩小或消失且未见明确复发征象，治疗效果显著
讲者解析
钱健教授： 针对转移性肾癌患者，系统性治疗是延缓疾病进展和延长生存期的关键治疗手段。近年来，靶向治疗与免疫治疗相结合的方案取得了令人鼓舞的临床效果，为术前新辅助治疗及术后辅助治疗提供了有力支持。对于外科医生而言，新辅助治疗有助于降低肿瘤分期，使得手术更为顺利和有效。对于那些手术切除难度较大或术中未能完全清除转移病灶的情况，术后辅助的系统性治疗能够为患者带来较好的疗效。
综合内外科治疗，进行系统性治疗方案，是未来治疗转移性肾癌的发展方向。在适当的时机，对原发病灶进行治疗，不仅能够延长患者生存期，也是改善其生活质量的重要选择。这种综合治疗策略，强调了在精准医疗指导下，根据患者的具体情况，制定个性化的治疗计划，以达到最佳的治疗效果。
“肾癌新辅助/术前药物治疗”
病例分享专家
仁济医院泌尿科西院医疗组长
2011年毕业于上海交通⼤学医学院
2018-2020年⾄美国MD Anderson肿瘤中心泌尿生殖肿瘤科访问研究
主要致力于上尿路肿瘤手术及综合治疗，遗传性肾癌临床和基础，以及肿瘤免疫微环境相关问题研究
担任中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会少见肿瘤协作组委员及秘书
以第一或通讯作者在Eur Urol、Nat Commun等发表多篇SCI论著
曾获上海泌尿外科年会青年论文竞赛二等奖、欧洲泌尿外科年会最佳摘要二等奖
第六完成⼈参与获得2014年上海医学科技奖一等奖
2015年教育部高等学校科技进步⼀等奖和2015年华夏医学科技奖二等奖
病例分享
病例：VHL病相关肾癌的新辅助治疗
1. 女性，64岁，既往多次CNS-HB手术史，基因检测明确VHL病2022年1月初诊发现双肾肿瘤，主要有三枚肿瘤，最大者位于左肾下极(7.8*6.7cm)。阿昔替尼新辅助治疗，6个月后双肾肿瘤均缩小1-1.5cm，2022年8月行左肾OPN；继续应用阿昔替尼，右肾肿瘤SD2023年2月行RAPN；
2. 女性，68岁，VHL病家族史，双肾肿瘤未予规律随访。突发右侧腰痛检查发现双肾肿瘤，左侧为肾门型肿瘤T2a，右侧肿瘤破裂出血伴肾周血肿积液。阿昔替尼新辅助治疗2个月，左肾肿瘤血供明显减少，缩小1cm，2023年4月行经腹腔入路的开放左肾部分切除。首次手术之后，患者不愿意继续阿昔替尼治疗，复查发现右肾肿瘤明显增大，肾周积液吸收，2023年6月行经后腹腔入路的腹腔镜下右肾部分切除+囊肿微波消融；
3. 男性，55岁;2010年发现双侧肾脏多发肿瘤伴囊肿，胰腺多发囊实性结节。2010年9月行左肾癌根治术。术后病理为肾透明细胞癌"级。右肾肿瘤由于手术难度大，暂未处理。2011年4月患者经我院确诊VHL综合征。2011年7月患者因“咯血"发现肺部结节，支气管镜确诊转移，诊断:VHL病，右独肾，右肾癌，肺转移(cT1aNOM1)。2011年8月进入舒尼替尼临床试验肺部病灶增大增多。自2012年7月起改用索拉非尼，1个疗程后，肺部转移灶明显缩小，肺部转移灶RECIST评价:CR。索拉非尼治疗2个疗程后行开放右肾肿瘤剜除术，术后病理:肾脏透明细胞癌Ⅱ级。肾功能:术前126 μ mol/L，术后136 μ mol/L。
病例：局部进展性肾癌的新辅助治疗
1、 男性，60岁，CT提示左肾巨大占位，大小约175*107mm，病灶周围、腹盆腔及左侧阴囊内多发迂曲血管影。重度贫血，低蛋白血症。经过三个月阿昔替尼新辅助治疗，HB恢复到120g/L，肿瘤缩小至15cm经腹腔入路开放左肾根治性切除+结肠部分切除术后辅助免疫治疗；
2、 男性，51岁，PET-CT提示右肾肿瘤，伴右肾静脉及下腔静脉瘤栓形成，腹膜后多发淋巴结肿大。入组阿昔替尼联合特瑞普利单抗新辅助治疗局部进展性肾癌的研究。开放右肾根治性切除+下腔静脉切开取栓+腹膜后淋巴结清扫。术后逐步停用阿昔替尼，特瑞普利单抗辅助治疗两年术后DFS>42个月；
3、男性，57岁，发热伴纳差。CT:双肾实质多发占位，右肾静脉下腔静脉内癌栓(Mayo 3级);考虑右肾恶性肿瘤，左肾及胰头部及钩突部转移性肿瘤可能;双侧附睾不均匀结节样强化，转移性肿瘤?两肺多发结节，考虑转移穿刺活检:肾透明细胞癌。6个月阿昔替尼+PD-1单抗术前治疗原发灶缩小明显，肺转移灶消失减瘤术时机合适。2022年10月行开放右肾根治性切除+下腔静脉切开取栓病理:透明细胞癌I级伴肉瘤样变(6*5*4cm)，侵犯肾周脂肪及肾窦;主动脉腔静脉间LN、下腔静脉旁LN均阴性;“腔静脉瘤栓”为变性坏死物。术后一年复查，停药。
专家点评
常州市第一人民医院肿瘤内科
江苏省“333高层次人才”培养对象
常州市卫生健康青苗人才
主持常州市卫生青年人才及应用基础项目
参与国家自然基金面上项目及青年项目
江苏省研究型学会罕见突变诊疗专业委员会委员
江苏省康复医学会肿瘤康复委员会青年委员
方成教授：在实际临床实践中，面对多发性肾肿瘤患者，作为内科医生，我首先考虑的可能是给予患者单一的靶向免疫治疗，而非立即考虑新辅助治疗或减瘤手术。目前，我们单位尚未建立针对肾癌的多学科综合治疗团队（MDT），这与其他肿瘤如肺癌、乳腺癌等已建立MDT的病种不同。因此，我们还不能充分整合外科、核医学科、影像科等多个科室的力量，共同为患者制定综合治疗方案。
钱教授分享的病例给我留下了深刻印象。一位女性患者确诊时已有广泛的淋巴结转移，首先接受了减瘤手术，随后采用靶向免疫治疗维持，至今已维持约四年，目前患者病情稳定。这种治疗模式对我们肿瘤内科医生来说，确实具有启发性。特别是考虑到晚期患者使用靶向免疫治疗后可能面临的耐药问题，以及中位无进展生存期（PFS）大约为18个月，而这位患者的PFS已经超过四年，我更希望能够看到大样本数据，以便为这部分患者带来更大的生存获益。
徐州医科大学附属医院泌尿外科副主任医师、博士
江苏省医师协会泌尿外科分会结石组秘书兼委员
发表SCI及核心期刊论文二十余篇，擅长制定泌尿系肿瘤的精准和个体化的治疗
程欢教授：在外科实践中，晚期肾癌，尤其是已发生远处转移的病例相对较少。然而，临床上我们确实会遇到一些较为复杂且体积较大的局部晚期肾癌患者，这类病例在比例上相对较高。在对这些患者进行手术评估时，若手术难度和术中风险较高，我们通常会采用靶向联合治疗一段时间。在2024年CSCO会议上，对这一治疗策略进行了更新，建议通过新辅助治疗缩小肿瘤，可能在后期达到降级或降期的效果，这在手术中可能减少风险，并可能最大程度改善患者的远期生存率。目前，这一策略已成为国内外专家关注的热点。
既往研究显示，在靶向治疗时代，曾有研究显示晚期肾癌患者通过减瘤性肾切除并未获得显著的生存获益。但考虑到当时免疫治疗的局限性，这些研究结果可能存在一定局限性。当前，随着免疫治疗药物种类的增多，我们在临床上已观察到几例通过免疫治疗取得显著效果的病例，这些病例在影像学上显示出肿瘤体积的显著缩小，随后进行的减瘤性肾切除使患者的生存效果从目前的随访结果来看是积极的。
晚期肾癌患者的治疗相对复杂。面对这些难度较大的病例，我们通常会联合肿瘤科，召集内科专家进行MDT会诊，采取综合性治疗手段。这种集思广益的方式，有助于提升患者的整体治疗效果，也是实现个体化治疗策略的良好实施方案。
排版编辑：TanRongbing
苏公网安备32059002004080号
